Fluticason / umeclidinium / vilanterol (Trelegy®)

Het combinatiepreparaat fluticasonfuroaat/umeclidinium/vilanterol is geregistreerd voor de onderhoudsbehandeling bij volwassen patiënten met matige tot ernstige COPD, die niet voldoende effect hebben van LABA/ICS of LABA/LAMA (SmPC, 2020).

Het doel van de behandeling bij COPD is verminderen van de klachten en verbeteren van het inspanningsvermogen. Op langere termijn is het doel voorkomen of uitstellen van achteruitgang van de longfunctie, exacerbaties, invaliditeit en mortaliteit. Veranderingen van leefstijl, zoals stoppen met roken en meer bewegen, zijn de basis van het beleid (NHG, 2021).

Wat is het effect op de klachten?

In vergelijking met budesonide/formoterol verbeterde de SGRQ (maat voor klachten) met 2,2 punten na 24 weken. Dit verschil is niet klinisch relevant; de grens voor klinische relevantie is 4 punten (Jones, 2014; EMA, 2012). Na 52 weken bleef dit effect gelijk (SmPC, 2020).

Wat is het effect op longfunctie?

In de registratiestudie verbeterde fluticason/vilanterol/umeclidinium de dal-FEV₁ met 171 ml in vergelijking met budesonide/formoterol. Dit verschil is klinisch relevant; de grens voor klinische relevantie is 100 ml (Jones, 2014; EMA, 2012). In een kleinere groep van 430 patiënten is het effect na 52 weken onderzocht. De verbetering van FEV₁ bleef gelijk (SmPC, 2020).

In twee studies is de toevoeging van umeclidinium aan een combinatiepreparaat van fluticasonfuroaat/vilanterol (92/22 µg) onderzocht. Hierbij verbeterde na 12 weken de dal-FEV₁ met respectievelijk 124 en 122 ml. Dit verschil is klinisch relevant (SmPC, 2020).

In vergelijking met umeclidinium/vilanterol verminderde de FEV₁ met 54 ml. In vergelijking met fluticasonfuroaat/vilanterol was de afname 97 ml (Lipson, 2018; Dobler, 2018). Dit verschil is niet klinisch relevant.

Wat is het effect op exacerbaties?

In een registratiestudie van 24 weken verminderde fluticasonfuroaat/umeclidinium/vilanterol het aantal matige tot ernstige exacerbaties ten opzichte van budesonide/formoterol met 35%. In een andere registratiestudie van 52 weken verminderde fluticasonfuroaat/umeclidinium/vilanterol het aantal matige tot ernstige exacerbaties met 25% vergeleken met fluticason/vilanterol. In vergelijking met fluticasonfuroaat/vilanterol was de afname 15% (Lipson, 2018; Dobler, 2018, SmPC, 2020). De grens voor klinische relevantie is 20% (Assessment report, 2017, Calverley, 2005).

Wat is het effect op mortaliteit?

Fluticasonfuroaat/umeclidinium/vilanterol vermindert de mortaliteit in vergelijking met umeclidinium/vilanterol. In een studie van 52 weken was de mortaliteit in de groep met fluticasonfuroaat/umeclidinium/vilanterol 2,36%. In de groep met umeclidinium/vilanterol was dat 3,19% en in de groep met fluticasonfuroaat/vilanterol 2,64%. Alleen het verschil met umeclidinium/vilanterol was significant (Lipson, 2019).

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De bijwerkingen komen overeen met de bijwerkingen die bekend zijn van LABA's, LAMA's en ICS (SmPC, 2020).

Ernstige bijwerkingen die kunnen optreden zijn: longinfectie (< 1 op 10 gebruikers), paradoxale bronchospasmen (<1 op 1.000), nauwe kamerhoek glaucoom (< 1 op 10.000) en allergische reacties (< 1 op 100) (SmPC, 2020). 

Uit een meta-analyse blijkt dat pneumonie vaker voorkomt bij LABA/LAMA/ICS dan bij LAMA/LABA (relatief risico 1,53; 95%BI=1,25 tot 1,87) (Zheng, 2019). Bij gebruik van 52 weken was er geen toename in het aantal cardiovasculaire incidenten ten opzichte van fluticasonfuroaat/vilanterol or umeclidinium/vilanterol (Day, 2020).

Wat is de langetermijnveiligheid?

Bij geïnhaleerde corticosteroïden kunnen systemische effecten optreden. De kans daarop neemt toe bij hoge doseringen en lange gebruiksduur (SmPC, 2020). Over de effecten van gebruik van dit combinatiepeparaat op lange termijn zijn nog geen gegevens beschikbaar.

Fluticasonfuroaat/umeclidinium/vilanterol is onderworpen aan aanvullende monitoring. Het CBG verzoekt vraagt patiënten en zorgverleners extra alert te zijn op bijwerkingen en deze te melden (SmPC, 2020).

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

De contra-indicaties van fluticasonfuroaat/umeclidinium/vilanterol zijn gelijk aan die van andere LABA's, LAMA's en ICS.

Gebruik van niet-selectieve bèta-blokkers wordt ontraden. Bij gebruik van sterke CYP3A4-remmers zoals ketoconazol en ritonavir kan de systemische blootstelling aan fluticason en vilanterol toenemen (SmPC, 2020).

Welke plaats heeft drievoudige combinatietherapie in de NHG-Standaard COPD?

De NHG-Standaard COPD (2021) adviseert terughoudend te zijn met drievoudige combinatietherapie. Wanneer de patiënt al twee luchtwegverwijders gebruikt, adviseert de standaard om één van beide te staken bij een indicatie voor ICS. Een behandelaar kan ICS overwegen wanneer bij een patiënt frequente longaanvallen optreden ondanks onderhoudsbehandeling met (een) langwerkende luchtwegverwijder(s) (≥ 2 prednis(ol)on of antibioticakuren of 1 ziekenhuisopname per jaar in verband met COPD). Verder adviseert de standaard om niet direct te starten met een drievoudig combinatiepreparaat, maar in eerste instantie een monopreparaat toe te voegen en daarvan het effect en de mogelijke bijwerkingen te evalueren (NHG, 2021).

Welke plaats heeft drievoudige combinatietherapie in de GOLD-richtlijn?

De internationale GOLD-richtlijn COPD (2021) noemt ICS als toevoeging aan LABA of LABA/LAMA als optie bij patiënten met:

• meer dan 300 cellen bloedeosinofielen/µl,
• COPD ziekenhuisopname in de voorgeschiedenis
• 2 of meer matig ernstige exacerbaties per jaar
• huidig astma of astma in de voorgeschiedenis (GOLD, 2021).

Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over de GOLD-richtlijn.

Wat zijn de kosten?

Fluticasonfuroaat/umeclidinium/vilanterol kost in de aanbevolen dosering € 665 per jaar. Dit is ongeveer even duur als beclmetason/foromoterol/glycopyrronium en goekoper dan twee losse inhalatoren met fluticason en umeclidinium/vilanterol (FK, 2021).

Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Fluticasonfuroaat/umeclidinium/vilanterol wordt volledig vergoed zonder aanvullende voorwaarden (Medicijnkosten, 2021).

Bij gebruik van een combinatiepreparaat LABA/LAMA/ICS is aanpassing van de dosering van de individuele middelen niet mogelijk.

Voor fluticasonfuroaat/umeclidinium/vilanterol geldt een eenmaal daagse dosering met een poederinhalator.

Als de arts overweegt om te starten met drievoudige combinatietherapie, moet hij eerst nagaan of er met de huidige medicatie nog winst te behalen valt door het optimaliseren van de inhalatietechniek en therapietrouw (SmPC, 2020). 

Een goede inhalatietechniek is cruciaal voor de werking van de medicatie. Voor poederinhalatoren moeten patiënten in staat zijn voldoende krachtig en diep in te ademen (Broekhuizen, 2014). Wilt u meer weten? Kijk voor protocollen, filmpjes en gebruiksaanwijzingen op de website van Long Alliantie Nederland (LAN). Op de website Apotheek.nl vindt u ook inhalatie-instructies.

Incidenten met nieuwe geneesmiddelen? Meld deze bij Voorkomen Medicatie-Incidenten.

• Vilanterol stimuleert de bèta-receptoren. Ze hebben een hoge selectiviteit voor de bèta-2- receptoren. Stimulatie van deze receptoren leidt tot relaxatie van de tracheale en bronchiale spieren. Hierdoor verwijden de luchtwegen.
• Umeclidinium remt het effect van acetylcholine door competitieve blokkade van muscarinereceptoren. Remming van deze receptoren leidt tot relaxatie van de tracheale en bronchiale spieren, waardoor de luchtwegen verwijden.
• Het werkingsmechanisme van fluticasonfuroaat bij COPD is niet precies bekend. Waarschijnlijk speelt de ontstekingsremmende werking een rol (SmPC, 2020).

• Fluticason/umeclidinium/vilanterol is geregistreerd voor COPD. De fabrikant heeft een registratieaanvraag ingediend voor de toepassing bij astma (Horizonscan Geneesmiddelen, 2020). Resultaten van een fase-3 studie zijn gepubliceerd (Lee, 2020). Het EMA adviseerde op 25 februari 2021 negatief over deze indicatieuitbreiding (EMA, 2021).

• Artikelen (Geneesmiddelenbulletin)
• Beoordelingsrapporten (Zorginstituut Nederland)
• Farmacotherapeutisch Kompas (Zorginstituut Nederland)
• Gemelde bijwerkingen (Bijwerkingencentrum Lareb)
• Medicatie-incidenten (VMI)
• Medicijnkosten (Zorginstituut Nederland)
• Officiële productinformatie en bijsluiter (CBG)
• Patiëntervaringen (IVM)

Neem contact op