Effectiviteit en veiligheid DOAC's en warfarine

Op basis van een landelijk observationeel cohortonderzoek in Denemarken concluderen Larsen et al. dat direct werkende orale anticoagulantia (DOAC’s) doorgaans een veilig en effectief alternatief zijn voor warfarine bij patiënten met atriumfibrilleren.

Resultaten

De studie includeerde 61.678 nieuwe gebruikers van orale anticoagulantia in verband met niet-valvulair atriumfibrilleren (nvAF). Geschikte patiënten werden gevonden via drie nationale databases: de voorschrijfregistratie, de patiëntenregistratie en het burgerregistratiesysteem. Het betrof uitsluitend patiënten die in het voorgaande jaar geen orale anticoagulantia gebruikt hadden en die - in het geval van een DOAC - een standaarddosering kregen. Via weging met een ‘propensity score’ corrigeerden de onderzoekers de onderzoekspopulatie voor factoren die de waarschijnlijkheid op het krijgen van een bepaalde behandeling beïnvloeden. De gemiddelde follow-up bedroeg 1,9 jaar. Zevenenvijftig procent van de patiënten in de studie gebruikte warfarine, 21% dabigatran (Pradaxa^®), 12% rivaroxaban (Xarelto^®) en 10% apixaban (Eliquis^®).

Het risico op een ischemische beroerte of systemische embolie was alleen voor rivaroxaban significant lager dan voor warfarine. De hazard ratio (HR) bedroeg 0,83 (95% betrouwbaarheidsinterval (95%BI) 0,69 tot 0,99) voor het eerste jaar en 0,80 (95%BI=0,69 tot 0,94) na 2,5 jaar. Het risico op een bloeding was significant lager voor apixaban en dabigatran ten opzichte van warfarine. Dit gold ook voor majeure bloedingen. Voor intracraniële bloedingen was het risico bij gebruik van dabigatran en rivaroxaban significant lager dan voor warfarine. De sterfte lag significant lager voor apixaban (HR=0,65 (95%BI=0,56 tot 0,75)) en dabigatran (HR=0,63 (95%BI=0,48 tot 0,82)) ten opzichte van warfarine.

Discussie

Een observationele studie heeft een hoger risico op bias. Dit hebben de onderzoekers zoveel mogelijk proberen te ondervangen door het toepassen van een weging met een propensity score.

De auteurs kozen voor het uitsluitend includeren van patiënten met een standaarddosering DOAC’s. Dit betekent dat patiënten met een hoge leeftijd of veel comorbiditeit waarschijnlijk zijn ondervertegenwoordigd in de studie, omdat de fabrikanten voor deze patiënten veelal lagere doseringen adviseren.

Belang voor de praktijk

Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft zeer recent een standpunt gepubliceerd waarin zij stelt dat DOAC’s voortaan als gelijkwaardig alternatief voor cumarinederivaten kunnen worden beschouwd. Het standpunt geeft echter ook aan dat terughoudendheid gerechtvaardigd blijft bij een verminderde nierfunctie, bij ouderen en bij patiënten met veel comorbiditeit en/of veel andere medicatie. De huidige studie lijkt geen aanleiding te geven om deze overwegingen aan te passen, omdat juist patiënten ≥ 80 jaar en patiënten met multimorbiditeit zeer waarschijnlijk zijn ondervertegenwoordigd in de studie. Cohortstudies zoals hierboven beschreven kunnen bijdragen aan een beter inzicht in effectiviteit en veiligheid omdat ze een beeld geven van het gebruik in de dagelijkse praktijk.

Belangenverstrengeling

De auteurs verklaren dat de studie niet gefinancierd is door de farmaceutische industrie. Enkele auteurs melden het ontvangen van honoraria van uiteenlopende fabrikanten van geneesmiddelen.

Bron

• Larsen TB et al. Comparative effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study. BMJ. 2016;353:i3189.
• NHG. NHG-Standard Atriumfibrilleren. 2013.