Lisdexamfetamine (Elvanse®)

Lisdexamfetamine is geregistreerd voor de behandeling van ADHD bij kinderen vanaf 6 jaar en adolescenten. Een voorwaarde is dat methylfenidaat geen of onvoldoende effect heeft. Behandeling met lisdexamfetamine moet onderdeel zijn van een uitgebreid (niet-medicamenteus) behandelplan voor ADHD, dat psycho-educatieve en sociale maatregelen omvat (SmPC, 2021).

Lisdexamfetamine is een prodrug. Na opname uit het maagdarmkanaal wordt lisdexamfetamine in het bloed omgezet in dexamfetamine. Dexamfetamine is verantwoordelijk voor de werking (SmPC, 2021). 10 mg lisdexamfetaminedimesilaat komt overeen met ongeveer 4 mg dexamfetaminesulfaat (Farmacotherapeutisch Kompas, 2021).

Het doel van behandeling met lisdexamfetamine is de symptomen van ADHD te verminderen. Daarnaast is het effect op algeheel functioneren (bijvoorbeeld schoolprestaties) van belang (SmPC, 2021).

Wat is het effect op ADHD symptomen?

Het effect op ADHD symptomen wordt in klinische studies gemeten met de ADHD-RS-IV. Dit meetinstrument bevat de belangrijkste symptomen van ADHD. Hoe hoger de score, hoe meer symptomen. De maximale score is 54. Lisdexamfetamine verbetert de symptomen van ADHD in vergelijking met placebo, methylfenidaat en atomoxetine:

• Bij kinderen van 6 tot en met 17 jaar daalt de ADHDRS-IV score met lisdexamfetamine met 24,3 punten ten opzichte van baseline. Bij placebo is de daling 5,7 punten en bij methylfenidaat 18,7 punten. Het verschil tussen lisdexamfetamine en placebo is significant. De behandelduur was 7 weken (Coghill, 2013).
• Bij kinderen van 6 tot en met 17 jaar daalt de ADHDRS-IV met lisdexamfetamine met 26,3 punten ten opzichte van de baseline. Bij atomoxetine is de daling 19,4 punten. Dit verschil is significant. De behandelduur was 9 weken (Dittmann, 2013).
• Bij adolescenten van 13 tot en met 17 jaar is er geen significant verschil in daling van de ADHDRS-IV score tussen lisdexamfetamine en methylfenidaat met vertraagde afgifte. De behandelduur was 8 weken in een flexibele dosering (NewCorn, 2017).
• Bij adolescenten van 13 tot en met 17 jaar daalt de ADHD-RS-IV score met lisdexamfetamine (70 mg) met 25,4 punten ten opzichte van baseline. Bij methylfenidaat met vertraagde afgifte (72 mg) is de daling 22,1 punten en bij placebo 17,0 punten. Zowel het verschil tussen lisdexamfetamine en methylfenidaat als tussen lisdexamfetamine en placebo is significant. De behandelduur was 6 weken met een geforceerde dosistitratie (NewCorn, 2017).

Wat is het effect op het algeheel functioneren?

Het algeheel functioneren wordt in klinische studies gemeten met de Clinical Global Impression-Improvement beoordelingsschaal. Een score van 1 (zeer veel verbeterd) of 2 (veel verbeterd) wordt gezien als een verbetering (SmPC, 2021). Lisdexamfetamine verbetert het algeheel functioneren in vergelijking met placebo en atomoxetine:

• Bij 78% van de kinderen van 6 tot en met 17 jaar verbetert lisdexamfetamine het algeheel functioneren. Bij placebo is dit 14% en bij methylfenidaat 61%. Het verschil tussen lisdexamfetamine en placebo is significant. De behandelduur was 7 weken (Coghill, 2013).
• Bij 81,7% van de kinderen van 6 tot en met 17 jaar verbetert lisdexamfetamine het algeheel functioneren. Bij atomoxetine is dit 63,6%. Dit verschil is significant. De behandelduur was 9 weken (Dittmann, 2013).
• Bij adolescenten van 13 tot en met 17 jaar is er geen significant verschil in het algeheel functioneren tussen lisdexamfetamine en methylfenidaat met vertraagde afgifte. De behandelduur was 8 weken in een flexibele dosering (NewCorn, 2017).
• Bij 81,4% van de adolescenten van 13 tot en met 17 jaar verbetert lisdexamfetamine het algeheel functioneren. Bij methylfenidaat met vertraagde afgifte is dit 71,3% en bij placebo 50,0%. Zowel het verschil tussen lisdexamfetamine en methylfenidaat als tussen lisdexamfetamine en placebo is significant. De behandelduur was 6 weken in een geforceerde dosistitratie (NewCorn, 2017).

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De meest voorkomende bijwerkingen van lisdexamfetamine zijn verminderde eetlust, slapeloosheid, droge mond, hoofdpijn, bovenbuikpijn en gewichtsafname. Dit komt bij meer dan 10% van de gebruikers voor (SmPC, 2021).

Wat is de langetermijnveiligheid?

Lisdexamfetamine is in Nederland beschikbaar sinds eind 2019. In sommige andere landen is lisdexamfetamine al langer beschikbaar, in de Verenigde Staten bijvoorbeeld sinds 2007 (FDA, 2020). Hoewel lisdexamfetamine dus nieuw is in Nederland, is er in het buitenland al meer ervaring, ook met de langetermijnveiligheid.

De fabrikant monitort de langetermijneffecten op cardiovasculaire en psychische bijwerkingen. Deze zijn ook opgenomen in het additioneel risicomanagement materiaal (ARM, 2019). Ook de zorgen over de langdurige onderdrukking van de groei (lengte en gewicht) zijn hier in opgenomen. In een studie met kinderen van 6 tot en met 17 jaar daalde na 7 weken behandeling met lisdexamfetamine het lichaamsgewicht met 2,35 kg. Bij gebruik van methylfenidaat was de daling 1,36 kg. De placebogroep kwam 0,87 kg aan (SmPC, 2021). Daarnaast monitort de fabrikant op insulten. Er zijn aanwijzingen dat stimulantia de convulsiedrempel kunnen verlagen.

Wat zijn belangrijke interacties en contra-indicaties?

Patiënten mogen lisdexamfetamine niet kort na of gelijktijdig gebruiken met MAO-remmers, vanwege het risico op een hypertensieve crisis (KNMP, 2021). Patiënten mogen lisdexamfetamine ook niet gelijktijdig gebruiken met cobicistat of ritonavir (KNMP, 2021).

Daarnaast is er een aantal interacties dat nog niet beoordeeld is door de KNMP. Hierbij gaat het om tricyclische antidepressiva, antipsychotica, bloeddrukverlagers, opioïden, disulfiram, haloperidol, alcohol en middelen die de darmen of urine alkaliseren of aanzuren (KNMP, 2021).

Lisdexamfetamine is gecontra-indiceerd bij:

• hyperthyreoïdie of thyreotoxicose
• geagiteerde gemoedstoestanden
• symptomatische cardiovasculaire ziekte
• gevorderde arteriosclerose
• matig tot ernstige hypertensie
• glaucoom (SmPC, 2021)

Wat is het advies bij een verminderde nierfunctie?

Bij patiënten met een ernstig verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering nodig. Bij een geschatte creatinineklaring < 30 ml/min is de maximale dosering eenmaal daags 50 mg. Bij dialyse kan de behandelaar een verdere dosisverlaging overwegen (SmPC, 2021).

Welke plaats heeft lisdexamfetamine in de Nederlandse richtlijnen?

Volgens de NHG-Standaard ADHD bij kinderen (2014) is methylfenidaat het middel van eerste keus bij kinderen (ouder dan 6 jaar) met ADHD zonder psychiatrische co-morbiditeit (NHG, 2014).

De multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen (2007) geeft qua medicamenteuze behandeling de voorkeur aan methylfenidaat en dexamfetamine als eerste - en tweede keus. De derde keus behandelopties zijn atomoxetine, nortriptyline (off-label) en clonidine (off-label) (Trimbos-instituut, 2007).

De richtlijnen doen geen uitspraak over lisdexamfetamine. Dit middel was nog niet op de markt toen de richtlijnen verschenen.

Welke plaats heeft lisdexamfetamine in de NICE richtlijn?

Het Britse National Institute for Health and Care Excellence (NICE) geeft bij adolescenten en kinderen > 5 jaar de voorkeur aan methylfenidaat. Heeft dit na 6 weken onvoldoende effect? Dan kan de behandelaar lisdexamfetamine overwegen. Reageren de patiënten goed, maar ondervinden ze nadelen van het lange effect van lisdexamfetamine? Dan kan de behandelaar dexamfetamine overwegen. Guanfacine en atomoxetine zijn een optie bij patiënten met een intolerantie voor methylfenidaat of lisdexamfetamine óf onvoldoende effect van deze middelen (NICE, 2019).

Wat zijn de kosten?

Lisdexamfetamine (eenmaal daags 30 mg) kost ongeveer € 920 per jaar. Dit is duurder dan methylfenidaat of atomoxetine en vergelijkbaar met dexamfetamine:

• (kortwerkend) methylfenidaat kost ongeveer € 95 per jaar bij een dosering van 30 mg per dag
• dexamfetamine (Tentin^®) kost ongeveer € 980 per jaar bij een dosering van 15 mg per dag
• atomoxetine kost ongeveer € 170 per jaar bij een dosering van 40 mg per dag (FK, 2021)

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Lisdexamfetamine wordt deels vergoed. Van de totale kosten van lisdexamfetamine (€ 924,56 per jaar) vergoedt de basisverzekering € 146. De kosten boven deze € 146 vallen onder de eigen bijdrage van de patiënt die sinds 2019 is gemaximeerd op € 250. De patiënt kan deze € 250 van de eigen bijdrage terugvragen aan de fabrikant via een terugbetaalregeling (TBR Nederland, 2021).

Patiënten komen alleen voor vergoeding in aanmerking als methylfenidaat onvoldoende effect heeft (Regeling Zorgverzekering, Bijlage 2, 2021). 

Hoe moet de patiënt lisdexamfetamine innemen?

Lisdexamfetamine is alleen beschikbaar als capsule voor oraal gebruik. Het gebruik is eenmaal daags in de ochtend. De startdosering is 20 tot 30 mg. De voorschrijver kan de dosis met stappen van 10 of 20 mg verhogen, met een tussentijd van een week. De patiënt kan lisdexamfetamine in zijn geheel doorslikken. Dit mag met of zonder voedsel. Eventueel mag de patiënt de capsule ook openmaken. Hierna kan de patiënt de volledige inhoud vermengen met zacht voedsel, zoals yoghurt, of een glas water of sinaasappelsap (SmPC, 2021). 

Wat is het effect op het reactievermogen?

Lisdexamfetamine kan een matige invloed hebben op het reactievermogen door bijwerkingen zoals duizeligheid, sufheid en visusstoornissen. Hebben patiënten deze bijwerkingen? Dan moeten ze activiteiten, zoals autorijden, fietsen, buitenspelen en machines bedienen vermijden (SmPC, 2021). Bij start van de behandeling wordt autorijden de eerste drie dagen ontraden (KNMP, 2021).

Welke controles voorafgaand en tijdens de behandeling zijn nodig?

Behandelaars moeten voorafgaand aan de behandeling met lisdexamfetamine de bloeddruk, hartslag, lengte en gewicht bepalen. Bij elke dosisaanpassing en ten minste om 6 zes maanden blijft de behandelaar bloeddruk en pols controleren. Elke 6 maanden controleert de behandelaar daarnaast lengte, gewicht en eetlust. Ook controleert de behandelaar bij elk contact op het ontstaan van de novo of verergering van vooraf bestaande psychische stoornissen (ARM, 2019).

Lisdexamfetamine is een stimulantium. Voorschrijvers moeten daarom alert zijn op misbruik (ARM, 2019).

Valt lisdexamfetamine onder de Nederlandse Opiumwet?

In tegenstelling tot dexamfetamine en methylfenidaat valt lisdexamfetamine niet onder de Nederlandse Opiumwet (KNMP, 2019).

Incidenten met nieuwe geneesmiddelen? Meld deze bij Voorkomen Medicatie-Incidenten.

Lisdexamfetamine is een inactieve prodrug van dexamfetamine. Na omzetting tot dexamfetamine heeft het een stimulerend effect op het centraal zenuwstelsel. Het werkingsmechanisme van dexamfetamine bij ADHD is niet helemaal duidelijk. Waarschijnlijk blokkeert het de heropname van noradrenaline en dopamine en verhoogt het de afgifte van deze stoffen in de hersenen (SmPC, 2021).

10 mg lisdexamfetaminedimesilaat komt overeen met ongeveer 4 mg dexamfetaminesulfaat. De werking van lisdexamfetamine houdt bij kinderen ongeveer 13 uur aan (SmPC, 2021). Bij dexamfetamine is dit 4 tot 8 uur (KNMP, 2021).

• In andere landen is lisdexamfetamine geregistreerd voor ADHD bij patiënten van 18 jaar en ouder met ADHD die voor hun 18e levensjaar bekend waren met klachten van ADHD. De registratieaanvraag voor uitbreiding van deze indicatie is in Nederland in behandeling (Horizonscan geneesmiddelen, 2021).
• Lisdexamfetamine is in onderzoek bij andere indicaties dan ADHD. Bij kinderen en adolescenten vindt onderzoek plaats naar lisdexamfetamine bij autisme en hersenschade door trauma. Bij volwassenen vindt onderzoek plaats naar het effect van lisdexamfetamine bij ADHD, boulimia nervosa, eetbuistoornissen, cognitieve stoornissen bij multiple sclerose, bipolaire depressie, ernstige depressie en cocaïneverslaving (Clinicaltrials.gov, 2021).
• De multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen (2007) wordt herzien.

• Artikelen (Geneesmiddelenbulletin)
• Beoordelingsrapporten (Zorginstituut Nederland)
• Farmacotherapeutisch Kompas (Zorginstituut Nederland)
• Gemelde bijwerkingen (Bijwerkingencentrum Lareb)
• Medicatie-incidenten (VMI)
• Medicijnkosten (Zorginstituut Nederland)
• Officiële productinformatie en bijsluiter (CBG)
• Patiëntervaringen (IVM)

Neem contact op