LABA/LAMA/ICS

Indacaterol/glycopyrronium/mometasonfuroaat en beclometason/formoterol/glycopyrronium zijn geregistreerd voor de onderhoudsbehandeling van volwassenen met astma, waarbij astma onvoldoende onder controle is met LABA en een hoge dosis ICS en die één of meer longaanvallen hadden in het voorgaande jaar (SmPC, 2020). Beclometason/formoterol/glycopyrronium is ook geregistreerd voor de onderhoudsbehandeling van COPD.

Het doel van de behandeling bij astma is geen klachten overdag en ’s nachts, geen beperkingen en normale spirometrie. Om deze doelen te behalen is aandacht voor leefstijl (o.a. niet (mee)roken, voldoende bewegen) essentieel (NHG, 2020).

Studies die de effectiviteit van de verschillende geregistreerde combinatiepreparaten LABA/LAMA/ICS met elkaar vergelijken ontbreken.

Wat is het effect op de klachten bij astma?

Indacaterol/glycopyrronium/mometasonfuroaat geeft geen vermindering van de klachten ten opzichte van indacaterol/mometasonfuroaat en salmeterol/fluticasonpropionaat (SmPC, 2020).

Wat is het effect op longaanvallen bij astma?

Een afname van het aantal longaanvallen met 20 tot 40% wordt gezien als klinisch relevant (Bonini, 2020).  Indacaterol/glycopyrronium/mometasonfuroaat vermindert het aantal longaanvallen bij astma ten opzichte van indacaterol/mometasonfuroaat en salmeterol/fluticasonpropionaat. Alleen het verschil met salmeterol/fluticasonpropionaat (36%) is klinisch relevant (SmPC, 2020).

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De bijwerkingen komen overeen met de bijwerkingen die bekend zijn van LABA's, LAMA's en ICS. Bijwerkingen die bij meer dan 1 tot 10% van de patiënten voorkomen zijn onder andere pneumonie, (naso)faryngitis en hoofdpijn (SmPC, 2020). 

Wat is de langetermijnveiligheid?

Bij geïnhaleerde corticosteroïden kunnen systemische effecten optreden. De kans daarop neemt toe bij hoge doseringen en lange gebruiksduur (SmPC, 2020). 

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

De contra-indicaties en interacties zijn gelijk aan die van LABA's, LAMA's en ICS.

Gebruik van niet-selectieve β-blokkers wordt ontraden (SmPC, 2020).

Welke plaats heeft fluticasonfuroaat/glycopyrronium/vilanterol in de NHG-Standaard?

Toen de NHG-Standaard Astma bij volwassenen (2020) verscheen, was indacaterol/glycopyrronium/mometasonfuroaat nog niet op de markt.

De standaard noemt in stap 4 de mogelijkheid om een LAMA (tiotropium) toe te voegen bij onvoldoende effect van LABA/ICS. Het advies is de toevoeging na 1 jaar te evalueren en te staken als het geen verbetering van de astmacontrole geeft (NHG, 2020).

Welke plaats heeft indacaterol/glycopyrronium/mometasonfuroaat in de GINA-richtlijn?

Toen de GINA-richtlijn Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2020) verscheen, was indacaterol/glycopyrronium/mometasonfuroaat nog niet op de markt. De standaard noemt in stap 4 de mogelijkheid om een LAMA (tiotropium) toe te voegen bij onvoldoende effect van LABA/ICS (GINA, 2020).  Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over de GINA-richtlijn Astma.

Wat zijn de kosten?

Combinatiepreparaten LABA/LAMA/ICS kosten in de aanbevolen dosering bij astma ongeveer € 700 per jaar (FK, 2021). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Indacaterol/glycopyrronium/mometasonfuroaat wordt volledig vergoed zonder aanvullende voorwaarden (Medicijnkosten, 2021).

Bij gebruik van een combinatiepreparaat LABA/LAMA/ICS is aanpassing van de dosering van de individuele middelen niet mogelijk.

Voor indacaterol/glycopyrronium/mometasonfuroaat geldt een tweemaaldaagse dosering. Het middel is alleen beschikbaar als singledose poederinhalator (Breezhaler^©) in de sterkt 114/63/136 mcg. Dit is de hoeveelheid die het mondstuk van de inhalator verlaat.

De inhalator is beschikbaar met en zonder Propeller^©. De Propeller^© is een opzetstuk met sensoren. Deze sensoren kunnen via Bluetooth^© verbinding maken met een app op de telefoon of tablet van de gebruiker. De app registreert het aantal inhalaties, tijdstip en de locatie. De patiënt ontvangt feedback van de app en kan de gegevens delen met familie of zorgverleners. De Propeller^©  is ook geschikt voor andere inhalatoren, maar enkel in combinatie met indacaterol/glycopyrronium/mometasonfuroaat beschikbaar.

Een goede inhalatietechniek is cruciaal voor de werking van de medicatie. Op de websites van de Long Alliantie Nederland (LAN) en Apotheek.nl vindt u meer informatie over juist inhaleren.

Incidenten met nieuwe geneesmiddelen? Meld deze bij Voorkomen Medicatie-Incidenten.

• LABA's stimuleren de bèta-receptoren. Ze hebben een hoge selectiviteit voor de bèta-2-receptoren. Stimulatie van deze receptoren leidt tot relaxatie van de tracheale en bronchiale spieren. Hierdoor verwijden de luchtwegen.
• LAMA's remmen het effect van acetylcholine door competitieve blokkade van muscarinereceptoren. Remming van deze receptoren leidt tot relaxatie van de tracheale en bronchiale spieren, waardoor de luchtwegen verwijden.
• ICS verminderen de ontsteking bij astma (SmPC’s).

• Fluticason/umeclidinium/vilanterol is geregistreerd voor COPD. De fabrikant heeft een registratieaanvraag ingediend voor de toepassing bij astma (Horizonscan Geneesmiddelen, 2020). Resultaten van een fase-3 studie zijn gepubliceerd (Lee, 2020). Het EMA adviseerde op 25 februari 2021 negatief over deze indicatieuitbreiding (EMA, 2021).

• Beclometason/formoterol/glycopyrronium was reeds beschikbaar als dosisaerosol en is in april 2021 ook geregistreerd als poederinhalator. Het middel zal volgens de fabrikant medio september in Nederland op de markt komen.

• Artikelen (Geneesmiddelenbulletin)
• Beoordelingsrapporten (Zorginstituut Nederland)
• Farmacotherapeutisch Kompas (Zorginstituut Nederland)
• Gemelde bijwerkingen (Bijwerkingencentrum Lareb)
• Medicatie-incidenten (VMI)
• Medicijnkosten (Zorginstituut Nederland)
• Officiële productinformatie en bijsluiter (CBG)
• Patiëntervaringen (IVM)

Neem contact op

De Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2020) is een richtlijn van het GINA met aanbevelingen voor de diagnostiek en behandeling van astma. Het stappenplan is in 2019 aanzienlijk gewijzigd ten opzicht van voorgaande versies. 

Vijf stappen

De GINA-richtlijn kent vijf stappen in de behandeling van astma bij volwassenen en adolescenten van 12 jaar en ouder. De vernieuwde richtlijn adviseert als eerste stap in de behandeling zo nodig formoterol met ICS in lage dosering. De studies waarop dit advies is gebaseerd zijn uitgevoerd met formoterol/budesonide (200/6 mcg). Formoterol/budesonide is niet voor deze indicatie geregistreerd.

De richtlijn ziet geen plaats meer voor alleen behandeling met zo nodig SABA. Behandeling met alleen SABA geeft volgens GINA op korte termijn wel verlichting van de astmasymptomen, maar op lange termijn beschermt het niet tegen ernstige exacerbaties. Overgebruik van SABA is volgens GINA geassocieerd met een verhoogd risico op ernstige exacerbaties.

GINA onderscheidt de volgende stappen in de behandeling van astma:

*de aanbevelingen voor stap 1 in de behandeling gelden voor patiënten met weinig symptomen (minder dan 2 keer per maand) en geen risicofactoren voor exacerbaties

Therapietrouw en inhalatietechniek cruciaal

De richtlijn benadrukt het belang van een goede evaluatie van de behandeling. Daarbij is ook aandacht nodig voor de inhalatietechniek en therapietrouw. Bij het starten van een geneesmiddel moet de voorschrijver of apotheker de patiënt instrueren en checken of de techniek goed is. Bij onvoldoende effect van een behandeling zal de voorschrijver eerst moeten nagaan of de inhalatietechniek en de therapietrouw in orde zijn alvorens de behandeling te wijzigen.

Wat betekent dit voor mijn praktijk?

De NHG-Standaard Astma bij volwassenen is in 2020 geactualiseerd (NHG, 2020). De adviezen komen grotendeels overeen met de GINA-richtlijn (2020). Zo is het  gebruik van formoterol/ICS als zo nodig medicatie nu ook in de richtlijn opgenomen. Het voordeel is van formoterol is dat dit het aantal longaanvallen lijkt te verminderen t.o.v. SABA. Ook kan de patiënt jn stap 2 en 3 hetzelfde middel blijven gebruiken, waardoor een eenduidigere voorlichting mogelijk is. Daarnaast bestaat bij gebruik van SABA het risico op overmatig gebruik, wat lastig te  herkennen is.

Belangenverstrengeling

GINA wordt gefinancierd vanuit de verkoop van haar producten. De experts betrokken bij het opstellen van de richtlijn zijn veelal betrokken bij door de farmaceutische industrie gesponsorde studies naar geneesmiddelen voor astma.

Bron

GINA. Pocket guide for asthma management and prevention. 2020.

In onderstaande tabel staan de kosten voor de combinatiepreparaten LABA/LAMA/ICS bij astma. Ook vermelden we de kosten van de combinatie van twee inhalatoren. 

*De getoonde prijs is van de dosering die het meest overeenkomt met de dosering van het combinatiepreparaat.

**Glycopyrronium is alleen beschikbaar als poederinhalator. 

Verantwoording

De prijzen van de geneesmiddelen zijn afkomstig van www.medicijnkosten.nl. De kosten zijn berekend voor een gebruiksduur van 1 jaar. De kosten zijn inclusief BTW (9%) en exclusief het aflevertarief. De prijzen zijn van juli 2021.