LABA/ICS

De volgende middelen zijn geregistreerd voor de onderhoudsbehandeling van astma en ernstig COPD voor patiënten met een voorgeschiedenis van ernstige exacerbaties:

• fluticasonfuroaat/vilanterol 92/22 mcg
• formoterol/beclometason
• formoterol/budesonide
• salmeterol/fluticason (inhalatiepoeder)

De volgende middelen zijn alleen geregistreerd voor de onderhoudsbehandeling van astma:

• fluticasonfuroaat/vilanterol 184/22 mcg
• formoterol/fluticason
• indacaterol/mometasonfuroaat 
• salmeterol/fluticason (dosisaerosol)
• salmeterol/budesonide (SmPC's)

Het doel van de behandeling bij astma is geen klachten overdag en ’s nachts, geen beperkingen en normale spirometrie. Om deze doelen te behalen is aandacht voor leefstijl (o.a. niet (mee)roken, voldoende bewegen) essentieel (NHG, 2020).

Wat is het effect op de longfunctie en klachten?

Bij volwassenen met astma die ICS als onderhoudstherapie gebruiken en symptomen hebben, geeft toevoeging van LABA:

• een verbetering van de FEV₁ (0,11 liter; 95%BI=0,09 tot 0,13 liter)
• een toename van het aantal symptoomvrije dagen (11,9%; 95%BI=8,3 tot 15,5)
• een vermindering van het gebruik van noodmedicatie (−0,58 inhalaties/dag; 95%BI=−0,80 tot −0,35) (Ducharme, 2010).

Een verschil in de FEV₁ van meer dan 100 ml is klinisch relevant (Jones, 2014; EMA, 2012).

Bij astma verbeterde fluticasonfuroaat/vilanterol 92/22 mcg de FEV₁ met 172 ml ten opzichte van placebo. Er is geen significant verschil in de verbetering van de longfunctie tussen fluticasonfuroaat/vilanterol en fluticasonfuroaat monotherapie. De sterkte 184/22 mcg verbetert de FEV₁ met 193 tot 210 ml ten opzichte van monotherapie met een ICS. Het effect van fluticasonfuroaat/vilanterol op de longfunctie is vergelijkbaar met andere combinatiepreparaten van ICS met LABA (Assessment report, 2013).

Indacaterol/mometasonfuroaat verbetert de longfunctie ten opzichte van monotherapie met mometasonfuroaat en salmeterol/fluticasonpropionaat. Alleen het verschil met mometasonfuroaat is klinisch relevant. Indacaterol/mometasonfuroaat vermindert de klachten gemeten met de ACQ-7-score ten opzichte van monotherapie met mometasonfuroaat en salmeterol/fluticasonpropionaat. De verschillen zijn niet klinisch relevant (SmPC, 2020).

Wat is het effect op longaanvallen?

Bij patiënten met astma vermindert fluticasonfuroaat/vilanterol 92/22 mcg het risico op een ernstige longaanval gedurende één jaar met 20% in vergelijking met fluticasonfuroaat. Het CHMP beschouwt dit verschil als klinisch relevant (Assessment report, 2016).

Indacaterol/mometasonfuroaat vermindert het aantal longaanvallen ten opzichte van monotherapie met mometasonfuroaat en salmeterol/fluticasonpropionaat. Alleen het verschil met mometasonfuroaat is klinisch relevant (SmPC, 2020).

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De meest voorkomende bijwerkingen van de combinatie LABA/ICS zijn heesheid, keelontsteking, schimmelinfectie in de mond, hoofdpijn. Deze komen bij 1 tot 10% van de patiënten voor (SmPC's).

Wat is de langetermijnveiligheid?

Bij ICS kunnen systemische effecten optreden. De kans daarop neemt toe bij hoge doseringen en lange gebruiksduur (SmPC's).

Bij het voor astma geregistreerde fluticasonfuroaat/vilanterol 184/22 mcg kwamen cardiovasculaire bijwerkingen vaker voor dan bij de lagere dosering. Dit betrof vooral extrasystolen, een bekende bijwerkingen van LABA's. De fabrikant voerde verder onderzoek uit naar de cardiovasculaire bijwerkingen. Hieruit bleek geen sprake van een verhoogd risico (Vestbo, 2016, SmPC 2019).

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

Patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis, risico op hypokaliëmie, diabetes mellitus, pulmonaire tuberculose of onbehandelde infecties moeten voorzichtig zijn bij het gebruik van de combinatiepreparaten LABA/ICS (SmPC's).

Welke plaats hebben LABA/ICS in de NHG-Standaard?

De NHG-Standaard Astma bij volwassenen (2020) geeft aan dat LABA/ICS in aanmerking komen als patiënten geen goede astmacontrole bereiken, ondanks de juiste diagnostiek en een adequaat beleid. Dit is stap 3 in de behandeling van astma. Vanaf stap 1 is ook zo nodig formoterol/ICS in lage dosering een optie als alternatief voor een SABA. Het advies is terughoudend te zijn met gelijktijdig een los ICS en los LABA. Redenen zijn de hogere kosten en het risico op een minder goede therapietrouw (NHG, 2020). 

De NHG-Standaard Astma bij kinderen (2014) adviseert de combinatie LABA/ICS alleen voor te schrijven na consultatie van of verwijzing naar een kinder(long)arts. Reden is dat de meerwaarde voor het toevoegen van een LABA aan behandeling met ICS niet is aangetoond (NHG, 2014).

Welke plaats hebben LABA/ICS in de GINA-richtlijn Astma?

LABA/ICS hebben een plaats in alle stappen van de behandeling van astma volgens de GINA-richtlijn Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2020). De richtlijn adviseert als eerste stap in de behandeling zo nodig formoterol/ICS in lage dosering. Vanaf stap 3 is dagelijkse dosering van een LABA/ICS een optie. Daarbij heeft de GINA-richtlijn geen voorkeur voor een bepaalde LABA/ICS (GINA, 2020).

Wat zijn de kosten bij astma?

Fluticasonfuroaat/vilanterol en indacaterol/mometasonfuroaat kosten bij astma € 350 per jaar. Andere combinatiepreparaten kosten € 220 tot € 360 (FK, 2020). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Combinatiepreparaten LABA/ICS worden volledig vergoed. Combinatiepreparaten met salmeterol/fluticason vallen onder het preferentiebeleid van sommige zorgverzekeraars. Voor de overige combinatiepreparaten gelden geen aanvullende voorwaarden (Medicijnkosten, 2020).

De dosering van fluticasonfuroaat/vilanterol en indacaterol/mometasonfuroaat is eenmaal daags. Fluticasonfuroaat werkt langer dan fluticasonpropionaat dat in de andere combinatiepreparaten zit. Patiënten moeten formoterol/beclometason en formoterol/budesonide een- tot tweemaal daags inhaleren. Voor formoterol/fluticason, salmeterol/budesonide en salmeterol/fluticason geldt een tweemaal daagse toediening (SmPC’s).

• Fluticasonfuroaat/vilanterol is alleen beschikbaar als multidose poederinhalator (Ellipta^®).
• Formoterol/fluticason is alleen beschikbaar als dosisaerosol.
• Indacaterol/mometasonfuroaat is alleen beschikbaar als singledose poederinhalator (Breezhaler^®).
• Salmeterol/budesonide is alleen beschikbaar als singledose poederinhalator.
• Formoterol/beclometason is beschikbaar als dosisaerosol en multidose poederinhalator (Nexthaler^®).
• Formoterol/budesonide is beschikbaar als dosisaerosol en multidose poederinhalator (Easyhaler^®, Spiromax^®, Turbuhaler^®).
• Salmeterol/fluticason is beschikbaar als dosisaerosol en als multidose poederinhalator (Diskus^®, Elpenhaler^®, Forspiro^®).

Bij de keuze voor een bepaald type inhalator spelen kosten, inhalatiekracht en voorkeur van de patiënt een rol (Duin, 2017).

Een goede inhalatietechniek is cruciaal voor de werking van de medicatie. Voor poederinhalatoren moeten patiënten in staat zijn voldoende krachtig en diep in te ademen (Broekhuizen, 2014). Wilt u meer weten? Kijk voor protocollen, filmpjes en gebruiksaanwijzingen op de website van Long Alliantie Nederland (LAN). Op de website Apotheek.nl vindt u ook inhalatie-instructies.

Incidenten met nieuwe geneesmiddelen? Meld deze bij Voorkomen Medicatie-Incidenten.

LABA's stimuleren de bèta-receptoren. Ze hebben een hoge selectiviteit voor de bèta-2-receptoren. Stimulatie van deze receptoren leidt tot relaxatie van de tracheale en bronchiale spieren. Hierdoor verwijden de luchtwegen (SmPC’s).

Het werkingsmechanisme van ICS bij astma is niet precies bekend. Waarschijnlijk speelt de ontstekingsremmende werking een rol (SmPC’s).

Geen bijzonderheden.

• Artikelen (Geneesmiddelenbulletin)
• Beoordelingsrapporten (Zorginstituut Nederland)
• Farmacotherapeutisch Kompas (Zorginstituut Nederland)
• Gemelde bijwerkingen (Bijwerkingencentrum Lareb)
• Medicatie-incidenten (VMI)
• Medicijnkosten (Zorginstituut Nederland)
• Officiële productinformatie en bijsluiter (CBG)
• Patiëntervaringen (IVM)

Neem contact op

In onderstaande tabel staan de kosten voor de combinatiepreparaten LABA/ICS bij astma. Ook vermelden we de kosten van de combinatie van de individuele middelen.

Toelichting en verantwoording:

• De kosten gelden voor een gebruiksduur van 1 jaar en zijn berekend op basis van de laagste onderhoudsdosering voor astma, zoals vermeld in de productinformatie (fluticason/vilanterol) of NHG-Standaard Astma bij volwassenen (2015) (overige middelen) (SmPC, 2019; NHG, 2015). 
• De kosten van de individuele middelen zijn gebaseerd op de identieke sterkte.
• De prijzen van de geneesmiddelen zijn afkomstig van www.farmacotherapeutischkompas.nl. De kosten zijn berekend voor 365 dagen. De kosten zijn inclusief BTW (9%) en exclusief het aflevertarief. De prijzen zijn van juli 2020, die van indacaterol/mometasonfuroaat van december 2020.
• Bij behandeling met afzonderlijke preparaten geldt ten opzichte van het combinatiepreparaat een dubbel aflevertarief.
• Preparaten met budesonide, fluticason of formoterol en combinatiepreparaten met fluticason/salmeterol vallen onder het preferentiebeleid van sommige zorgverzekeraars.