Zilver

Het zilveren jubileum van het IVM is een mooi moment om 25 jaar terug en 25 jaar vooruit te kijken. Toen de organisatie - destijds onder de naam Stichting DGV, Doelmatige Geneesmiddelenvoorziening - in 1995 van start ging, stond het FTO nog in de kinderschoenen, begonnen we ons druk te maken over de verslavende effecten van benzodiazepines, lag er al een stapel rapporten over elektronische geneesmiddelendossiers, werden zorgverleners nog uitbundig mee op reis genomen door farmaceutische bedrijven, werd geprobeerd met het GVS de prijzen van geneesmiddelen te beteugelen, was generiek voorschrijven exotisch, en werd door de industrie vol ingezet op blockbusters. De fax was een populair communicatiemiddel, big data nog een veelbelovende fantasie, kunstmatige intelligentie niet meer dan een keuzevak bij de universitaire opleiding informatica, blockchain en bitcoin nog niet verzonnen, niemand maakte selfies en niemand maakte zich druk over het verlies aan privacy dat als een vloedgolf over ons heen zou gaan spoelen. Toen was spreken nog zilver en typen traag.

We zijn Els Borst, Eduard Bomhoff, Aart-Jan de Geus, Hans Hoogervorst, Ab Klink, Edith Schippers en Bruno Bruins verder en hebben er zelf ook wat zilveren haren bijgekregen (lees hierin niet per se een causaal verband). Maar er is veel bereikt in die periode. Door de IVM-bril bezien is generiek voorschrijven de norm geworden, het gebruik van slaap- en kalmeringsmiddelen gedaald, Nederland wereldwijd koploper in het rationeel voorschrijven van antibiotica, het doodnormaal om prescriptiecijfers terug te koppelen en met elkaar te bediscussiëren, het feestgedrag van de industrie aan banden gelegd, het FTO niet meer weg te denken uit de eerstelijnspraktijk, de zorgfunctie teruggekeerd in de drogisterijen, het verzamelen van patiëntenervaringen gemeengoed geworden, verspilling hoog op de agenda gezet en zo ook de milieubelasting van geneesmiddelen. Het rationeel voorschrijven van nieuwe (groepen) geneesmiddelen is een speerpunt geworden, en alleen al op het diabetesgebied is daarmee in vergelijking met onze oosterburen de afgelopen jaar meer dan een half miljard euro bespaard. Dat zijn een heleboel zilveren munten.

Maar ook het zilver heeft roestige kantjes. Zo zuinig als we met sommige middelen waren, zo populair werden andere. Antidepressiva en ADHD-medicatie waren de zoete broodjes van de artsen-bakkers, net als nieuwe pijnstillers. De ongebreidelde receptuur voor Vioxx kostte het leven van velen, het massale voorschrijven van opiaten zette de deur open naar een nieuwe generatie verslaafden. Het verder en verder verlagen van het LDL-cholesterol werd het nieuwe op hol geslagen bijgeloof in de aanpak van hart- en vaatziekten. Antipsychotica werden een te gemakkelijk hulpmiddel in het kalmeren van dementerenden. En de industrie verlegde zijn focus van medicatie voor de massa naar de weesgeneesmiddelen, de vaccins, en een batterij anti-kankermiddelen. De daarvoor gerekende exorbitante prijzen werden gerechtvaardigd door de toegevoegde waarde van de middelen als norm te nemen. Zo mochten nieuwe middelen tegen Hepatitis C de prijs krijgen van een levertransplantatie. Dit value-based pricing steekt qua onzin menige tweet van Trump naar de kroon: alsof je als consument bij een lekkend toilet je loodgieter niet zou betalen voor het aanbrengen van een nieuwe afvoerpijp, maar voor de 'besparing' die je hebt gerealiseerd door geen professioneel schoonmaakbedrijf in te hoeven huren omdat je hele huis anders onder de stront zou hebben gezeten. De noodzakelijke prijsonderhandelingen enerzijds en de pijnlijke medicijntekorten anderzijds hebben de toegang tot geneesmiddelen ondermijnd. Zwijgen is geen zilver.

Twee keer zilver is goud. De steeds meer op het individu gerichte behandelingen, ook met medicatie, belooft dat goud. Farmacogenetica gaat ons leren wie wel en wie niets aan voorgestelde medicatie heeft. Als alleen diegenen middelen slikken, die ook daadwerkelijk iets aan die medicijnen hebben, dan kan de totale consumptie met misschien wel meer dan de helft worden gereduceerd. E-health en kunstmatige intelligentie zullen daarnaast de consument steeds meer aan het roer zetten, in het stellen van diagnoses en in het monitoren van de eigen gezondheid. Zorgverleners en instellingen zullen hun taakinvulling zien veranderen. Big data kunnen en zullen het beleid steeds meer gaan bepalen. Maar de inertie van veranderingen in het zorgveld is bijna spreekwoordelijk, en het waterbedeffect van elke vernieuwing of besparing leidt tot zelden goed voorziene uitstulpingen elders in de keten. Vandaar het blijvende belang van neutrale informatiebronnen en ondersteuners met implementatiekennis in de dagelijkse praktijk. Niet het colloïdale zilver tegen antibioticaresistentie, maar de bewezen effectieve hulp bij het bereiken van de gouden standaard. Dat is de rol die het IVM ook de komende 25 jaar voor zichzelf ziet weggelegd.

Ruud Coolen van Brakel is directeur van het IVM