Zorgverleners stellen hoge eisen aan klinische relevantie

De eisen die zorgverleners stellen aan de klinische meerwaarde van nieuwe geneesmiddelen bij COPD en diabetes mellitus type 2 (DM2) zijn hoger dan de eisen die registratie-autoriteiten hanteren bij de beoordeling van diezelfde (nieuwe) geneesmiddelen. Dat blijkt uit eigen onderzoek van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM).

Achtergrond

Registratie-autoriteiten bepalen of een nieuw geneesmiddel op de markt mag komen aan de hand van de bewezen werkzaamheid en veiligheid. Bij het beoordelen van de effectiviteit van een geneesmiddel, wordt gekeken naar vooraf gedefinieerde eindpunten en de verbeteringen die een geneesmiddel op deze eindpunten laat zien. Een verbetering dient zowel statistisch significant als klinisch relevant te zijn. De klinische relevantie wordt vastgesteld aan de hand van 'minimal clinically important differences' (MCID's). Een MCID is het kleinste verschil in verbetering van een uitkomstmaat die een voor de patiënt merkbaar verschil oplevert. Het IVM heeft onderzocht wat de meningen zijn van eerstelijns zorgverleners over de eisen die registratie-autoriteiten hanteren bij de beoordeling van de effectiviteit van nieuwe geneesmiddelen bij DM2 en COPD. De relevante uitkomstmaten en hun MCID's die de Europese registratie-autoriteit - het European Medicines Agency (EMA) - aanhoudt staan in tabel 1.

Tabel 1. Uitkomstmaten en hun MCID's die het EMA gebruikt bij de beoordeling van de effectiviteit van geneesmiddelen voor DM2 en COPD. FEV₁= Forced expiratory volume in 1 second; SGRQ= St. George’s Respiratory Questionnaire; TDI= Transition Dyspnoe Index.

Onderzoek

Het IVM heeft zorgverleners (artsen, apothekers, praktijkondersteuners, diabetes en longverpleegkundigen) per e-mail benaderd met een online enquête. In de enquête vroeg het IVM wat volgens de zorgverleners klinisch relevante eindpunten waren en vervolgens welke afkapwaarde volgens hen blijk gaf van klinische relevantie (de MCID). De vragen waren specifiek gericht op eindpunten en MCID's voor geneesmiddelen bij DM2 en COPD. Bij relatief onbekende uitkomstmaten is in de vraagstelling genoemd op welke schaal de parameters gemeten worden (TDI van -9 tot +9; SGRQ van 0 tot 100), zodat zorgverleners wel een inschatting konden maken van de MCID.

Resultaten

De enquête is ingevuld door 510 personen. De grootste groep betrof apothekers (234), gevolgd door artsen (149) en praktijkondersteuners (67).

Diabetes mellitus type 2

Als eindpunten voor geneesmiddelen bij DM2 noemden respondenten micro- en macrovasculaire complicaties (32,4% en 30,2%) het meest, gevolgd door HbA1c (29,9%) en mortaliteit (22,0%).

De door zorgverleners genoemde MCID voor HbA1c betrof gemiddeld 6,9 mmol/mol. Diabetes-verpleegkundigen (n=10) gaven gemiddeld het laagst aan met 5,0 mmol/mol en de respondenten uit de groep ‘overige’ (n=9) noemden het hoogste gemiddelde met 11,1 mmol/mol verbetering ten opzichte van placebo.

Tabel 2: gemiddelde MCID's voor HbA1c volgens zorgverleners.

COPD

Iets meer dan de helft van de respondenten (51,9%) gaf aan dat de frequentie en/of de ernst van exacerbaties een belangrijk klinisch eindpunt is om effectiviteit voor COPD geneesmiddelen te bepalen. Verder werd longfunctie door 48,1% genoemd. Kwaliteit van leven werd genoemd door 31,1% en dyspneu of Medical Research Council dyspneuschaal (MRC) werd in totaal door 24,6% genoemd.

Het EMA hanteert bij de beoordeling van geneesmiddelen bij COPD de TDI als maat voor de benauwdheid en de SGRQ voor de ervaren klachten. De genoemde MCID's op deze uitkomstmaten door de zorgverleners staan in tabel 3.

Tabel 3: MCID's voor geneesmiddelen bij COPD volgens zorgverleners.

Conclusie

Zorgverleners stellen strengere eisen aan de klinische relevantie van nieuwe geneesmiddelen dan momenteel gebeurt door de registratie-autoriteiten. Zo geven veel zorgverleners aan dat nieuwe geneesmiddelen beoordeeld moeten worden op harde uitkomstmaten (zoals macro- en microvasculaire complicaties bij DM2), in plaats van op surrogaatuitkomsten, zoals HbA1c. Bij bepaling van de MCID geven zorgverleners in alle gevallen strengere afkapwaarden aan dan die gehanteerd worden door registratie-autoriteiten. Van de onderzochte groepen zitten praktijkondersteuners en diabetesverpleegkundigen het meest in de buurt van de eisen van de registratiehouders en artsen en apothekers het minst.

Belang voor de praktijk

De zorgverleners in dit onderzoek geven aan dat zij bij het beoordelen nieuwe geneesmiddelen hogere eisen stellen aan klinische uitkomstmaten dan registratie-autoriteiten. Alhoewel het onderzoek op kleine schaal is uitgevoerd, geeft het wel aan dat het feit dat een geneesmiddel geregistreerd is, niet betekent dat het daarmee aansluit bij de wensen en verwachtingen van de zorgverlener.