Astma: LABA of LAMA?

Dit nieuwsbericht is onderdeel van het dossier LAMA bij astma

Toevoegen van langwerkende anticholinergica (LAMA's, long acting muscarinic antagonists) aan inhalatiecorticosteroïden (ICS) bij volwassen astmapatiënten verbetert mogelijk de longfunctie meer dan toevoegen van een langwerkende bèta-agonist (LABA, long acting bèta-2-agonists). Toevoegen van een LABA lijkt echter de kwaliteit van leven meer te verbeteren dan toevoegen van een LAMA. Dat zijn de belangrijkste conclusies uit de Cochrane-review van Kew et al. Voorlopig is er onvoldoende bewijs dat LABA en LAMA vergelijkbaar effectief zijn indien ze worden toegevoegd aan ICS monotherapie bij volwassen astmapatiënten, zo stellen de auteurs. Dit omdat er veel meer bewijs is voor een positief effect van toevoegen van LABA bij volwassen patiënten bij wie de astma onvoldoende onder controle is met ICS monotherapie. Dit is in lijn met de aanbevelingen uit de NHG-Standaard Astma bij volwassenen (2015).

 

Resultaten

De onderzoekers includeerden 8 studies, maar 4 studies met in totaal ongeveer 2000 astmapatiënten domineerden de analyses. Deze 4 studies vergeleken het toevoegen van tiotropium (Spiriva^®) aan ICS met het toevoegen van salmeterol bij astmapatiënten met klachten ondanks gebruik van ICS.

Het aantal exacerbaties waarvoor orale corticosteroïden nodig waren, was vergelijkbaar bij het toevoegen van LAMA en LABA aan ICS monotherapie (odds ratio (OR) = 1,05; 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) = 0,50 tot 2,18). Dit is ook het geval bij ernstige bijwerkingen en aantal exacerbaties waarvoor ziekenhuisopname nodig was. Beide eindpunten kwamen maar erg weinig voor in de verschillende studies.

Patiënten die een LAMA gebruikten scoorden slechter op 2 vragenlijsten voor de kwaliteit van leven (Asthma Quality of Life Questionnaire; gemiddeld verschil = -0,12; 95% BI = -0,18 tot -0,05) en astma controle (Asthma Control Questionnaire; gemiddeld verschil = 0,06; 95% BI = 0,00 tot 0,13). Toevoegen van een LAMA aan ICS monotherapie geeft echter mogelijk meer voordeel op de longfunctie dan toevoegen van een LABA (FEV₁: gemiddeld verschil = 0,05 L; 95% BI = 0,01 tot 0,09).

 

Discussie

De auteurs geven aan dat de gevonden verschillen tussen LAMA's en LABA's klein en wellicht niet klinisch relevant zijn. Een aantal uitkomstmaten - waaronder het aantal exacerbaties - was niet goed te bepalen, door verschillen in studieopzet tussen de geïncludeerde studies. Bovendien zijn de vergelijkende studies veelal beperkt tot een periode van 6 maanden. Van LABA's weten we dat ze in vergelijking tot placebo een gunstig effect hebben voor mensen die hun astma niet onder controle krijgen met alleen ICS. Op basis van deze meta-analyse is er onvoldoende bewijs dat LABA's en LAMA's vergelijkbaar effectief zijn indien ze worden toegevoegd aan ICS monotherapie bij astmapatiënten die onvoldoende baat hebben bij ICS monotherapie.

 

Belang voor de praktijk

De NHG-Standaard Astma bij volwassenen (2015) adviseert bij onvoldoende astmacontrole bij gebruik van alleen ICS het toevoegen van een LABA. De standaard ziet geen plaats voor LAMA's bij de behandeling van astma in de eerste lijn. Anno 2014 was geen LAMA geregistreerd voor de behandeling van astma. Daarnaast was over de werkzaamheid bij astma slechts beperkt bewijs. De auteurs van deze meta-analyse concluderen dat het nog te vroeg is om LAMA's eenzelfde plaats te geven als de LABA's bij de behandeling van astma.

Inmiddels is tiotropium wel geregistreerd als luchtwegverwijder voor de onderhoudsbehandeling van astma bij patiënten die in het voorgaande jaar één of meer ernstige exacerbaties hebben gehad, in combinatie met zowel een ICS als een LABA. Deze indicatie wijkt dus af van de indicatie die in deze meta-analyse onderzocht. 

 

Mogelijke belangenverstrengeling

Geen

 

Bron

• Kew KM et al. Long-acting muscarinic antagonists (LAMA) added to inhaled corticosteroids (ICS) versus addition of long-acting beta2-agonists (LABA) for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 2;6:CD011438.
• NHG. NHG-Standaard Astma voor volwassenen (2015).