Beperkte meerwaarde combinatie luchtwegverwijders

Het combineren van een langwerkende bèta-agonist (LABA, long acting beta-2-agonist) en tiotropium (Spiriva^®) zorgt ervoor dat COPD-patiënten iets minder last van hun aandoening hebben dan monotherapie met een van beide geneesmiddelen. Dat is een van de conclusies van een Cochrane review door Farne et al. Het toevoegen van tiotropium aan een behandeling met LABA verlaagt bovendien de kans op een exacerbatie. De verschillen tussen combinatie- en monotherapie op beide uitkomsten zijn klein en er is geen verschil tussen de behandelgroepen in het aantal ziekenhuisopnames en in mortaliteit.

Resultaten

De auteurs baseren hun conclusie op een meta-analyse van 10 studies (met in totaal 10.984 patiënten) die behandeling met tiotropium of LABA vergeleken met de combinatie van beide middelen. De meeste studies hadden een duur van 24 weken. Het effect op de ervaren klachten werd gemeten met de St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ). Er waren geen klinisch relevante verschillen tussen beide groepen. Het verschil tussen combinatietherapie en tiotropium was 1,34 punten (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,80 tot 1,87), het verschil tussen combinatietherapie en LABA 1,25 punten (95% BI 0,37 tot 2,14), waarbij combinatietherapie een gunstiger effect had. De ondergrens voor klinische relevantie is 4 punten.

Daarnaast voerden de onderzoekers een responder analyse uit, namelijk het bepalen van het percentage patiënten dat een klinisch relevante verbetering op de SGRQ behaalde. Dit was in de combinatiegroep 55% en in de tiotropium- en de LABA-groep respectievelijk 48 en 45%. Dergelijke responder analyses worden veel gebruikt in onderzoeken naar het effect van geneesmiddelen op de kwaliteit van leven bij COPD-patiënten.

Het aantal exacerbaties was in de combinatiegroep lager dan in de LABA-groep (odds ratio (OR)=0,80; 95% BI=0,69 tot 0,93), ten opzichte van de tiotropiumgroep was er geen significant verschil. Er waren geen verschillen in overlijden of ziekenhuisopnames tussen de combinatietherapie en een van beide monotherapieën.

Discussie

De auteurs geven aan dat de relatief korte duur van de studies ervoor zorgt dat er geen duidelijke verschillen tussen de behandelregimes zijn gevonden. Zij pleiten dan ook voor meer studies met een langere follow-up. Daarnaast plaatsen ze een kritische noot bij het gebruik van responder analyses. Naast het percentage patiënten met een klinisch relevante verbetering zouden onderzoekers ook het percentage mensen met een klinisch relevante verslechtering moeten beschrijven.

Belang voor de praktijk

De NHG-Standaard COPD (2015) adviseert te starten met monotherapie met een LABA of langwerkende anticholinergicum (LAMA, long-acting muscarinic antagonist). Zo nodig kan een LABA met een LAMA worden gecombineerd, hoewel het bewijs voor de werkzaamheid daarvan en de toegevoegde waarde van de combinatie zeer beperkt zijn. Deze Cochrane review geeft geen aanleiding om dit advies te herzien: de verschillen tussen de behandelregimes zijn klein.

Mogelijke belangenverstrengeling

De meta-analyse is gefinancierd door de National Institute for Health Research (NIHR), een Britse overheidsorganisatie. 8 van de 10 geïncludeerde studies zijn gefinancierd door de fabrikanten van diverse geneesmiddelen voor COPD.

Bron

Farne HA et al. Long-acting beta2-agonist in addition to tiotropium versus either tiotropium or long-acting beta2-agonist alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015;10:CD008989.