LABA/LAMA beter dan LABA/ICS?

Een combinatiebehandeling met de langwerkende bèta-agonist indacaterol en het langwerkende anticholinergicum glycopyrronium (Ultibro^®, Xoterna^®) vermindert de kans op exacerbaties bij patiënten met COPD meer dan de combinatie van salmeterol met het inhalatiecorticosteroïd fluticason (generiek, AirFluSal^®, Seretide^®). Dit is de conclusie van een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek van Wedzicha et al.

Methode

Aan het onderzoek deden 3.362 patiënten met COPD (FEV₁ 25 tot 60% van voorspeld en een score van 2 of hoger op de Medical Research Council) met minimaal 1 exacerbatie in het voorgaande jaar mee. De onderzoekers randomiseerden hen naar een behandeling met indacaterol+glycopyrronium (110/50 mcg) of salmeterol+fluticason (50/500 mcg). Voor aanvang van het onderzoek werd alle medicatie voor COPD gestopt. Van de deelnemers gebruikte 56,3% inhalatiecorticosteroïden voorafgaand aan de studie. De follow-up was 52 weken. Het onderzoek was opgezet als non-inferioriteitsonderzoek. De primaire uitkomstmaat was het voorkomen van exacerbaties, van alle gradaties. De marge voor non-inferioriteit was 15%.

Resultaten

Het aantal exacerbaties was bij gebruikers van de combinatie indacaterol/glycopyrronium significant lager dan bij gebruikers van salmeterol/fluticason (rate ratio (RR) 0,88; 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,82 tot 0,94). Indacaterol/glycopyrronium was hiermee niet alleen non-inferieur maar ook superieur in vergelijking met salmeterol/fluticason. Hierbij waren ook milde exacerbaties, waarvoor geen systemische corticosteroïden of antibiotica nodig waren, meegerekend. Deze milde exacerbaties komen het meest voor in het onderzoek. Het aantal matige of ernstige exacerbaties was ook significant lager bij gebruikers van de combinatie indacaterol/glycopyrronium dan bij gebruikers van salmeterol/fluticason (rate ratio (RR) 0,83; 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,75 tot 0,91). Om één matige of ernstige exacerbatie te voorkomen zouden 476 patiënten gedurende een jaar behandeld moeten worden met indacaterol/glycopyrronium in plaats van salmeterol/fluticason.

Zoals te verwachten was op basis van de werkingsmechanismen van de middelen verbeterde de longfunctie (gemeten met de dalFEV₁) meer bij gebruik van indacaterol/glycopyrronium dan bij salmeterol/fluticason. Het verschil was 62 ml, dit is onder de grens voor klinische relevantie van 100 ml.

In de groep die met indacaterol/glycopyrronium werd behandeld kwamen ten slotte significant minder pneumonieën voor dan bij de gebruikers van salmeterol/fluticason (3,2 % versus 4,8%).

Discussie

De auteurs zien op basis van deze studie een duidelijke plaats voor het combineren van langwerkende bèta-agonisten en langwerkende anticholinergica, in plaats van inhalatiecorticosteroïden. Te bezien valt nog of dezelfde resultaten ook behaald worden met andere combinatiepreparaten van langwerkende bèta-agonisten en langwerkende anticholinergica. Hiervoor is verder onderzoek nodig.

Belang voor de praktijk

De NHG-Standaard COPD (2015) adviseert inhalatiecorticosteroïden alleen in te zetten bij patiënten met twee of meer ernstige exacerbaties in het voorgaande jaar, ondanks behandeling met een langwerkende luchtwegverwijder. Van de deelnemers aan de studie voldeed slechts 19,3% aan dit criterium. Dit maakt het lastig de resultaten van de studie naar de Nederlandse huisartsenpraktijk te extrapoleren. Over combinatiepreparaten van langwerkende bèta-agonisten en langwerkende anticholinergica zegt de NHG-Standaard dat er nog onvoldoende bekend is over de meerwaarde boven monotherapie. Een studie die een langwerkende luchtwegverwijder alsmonotherapie vergelijkt met combinatietherapie ten aanzien van het optreden van exacerbaties is dan ook gewenst.

Mogelijke belangenverstrengeling

De studie is opgezet en gefinancierd door Novartis, de registratiehouder van indacaterol+glycopyrronium.

Bron

Wedzicha JA et al. Indacaterol-Glycopyrronium versus Salmeterol-Fluticasone for COPD. N Engl J Med. 2016 May 15.