Meta-analyse LABA/LAMA/ICS

Behandeling met LABA/LAMA/ICS leidt tot minder exacerbaties dan LABA/LAMA of LABA/ICS. Toevoegen van ICS aan behandeling met LABA/LAMA leidt vaker tot een pneumonie. Dit blijkt uit een meta-analyse van Zayed et al.

Achtergrond

Combinatiepreparaten LABA/LAMA/ICS zijn geregistreerd voor de onderhoudsbehandeling van volwassenen met matige tot ernstige COPD, die niet voldoende effect hebben van LABA/ICS of LABA/LAMA. De NHG-Standaard COPD (2015) geeft nog geen aanbeveling voor deze combinatie (NHG, 2015). De internationale GOLD-richtlijn (2019) noemt LABA/LAMA/ICS als optie bij patiënten met > 100 cellen bloedeosinofielen/µl die aanhoudende exacerbaties hebben, ondanks onderhoudsbehandeling met LABA/LAMA of LABA/ICS (GOLD, 2019).

Methode

Onderzoekers selecteerden alle gerandomiseerde klinische studies (RCT’s) die de effecten van drievoudige therapie (LABA/LAMA/ICS) onderzochten ten opzichte van tweevoudige therapie (LABA/LAMA of LABA/ICS). Cohortstudies en retrospectieve studies werden niet geïncludeerd. De onderzoekers vormden met de gegevens van de geïncludeerde studies een database. Hierin onderzochten zij het effect op exacerbaties, longfunctie (FEV₁) en klachten (SGRQ).

Resultaten

Na selectie hielden de onderzoeker 12 RCT’s over. De studieduur hiervan bedroeg 12 weken (7 studies), 24 weken (2 studies) of 52 weken (3 studies). Deelnemers hadden matige tot ernstige COPD. De helft van de in totaal 19.322 geïncludeerde deelnemers was afkomstig uit één studie, namelijk de IMPACT-studie (Lipson, 2018).

Uit de meta-analyse blijkt dat het aantal exacerbaties met drievoudige therapie ten opzichte van tweevoudige therapie verminderde met 25% (95%BI=17 tot 31%). De grens voor klinische relevantie is 10% (NHG, 2015).

Drievoudige therapie verhoogde de FEV₁ ten opzichte met tweevoudige therapie met 90 ml (95%BI=70 tot 120 ml). Ten opzichte van LABA/ICS was het verschil 120 ml (95%BI=90 tot 140 ml) en ten opzichte van LABA/LAMA 30 ml (95%BI=10 tot 60 ml). Drievoudige therapie verhoogde de SGRQ ten opzichte van tweevoudige therapie met 1,67 punten (95%BI=-2,02 tot -1,31). Hierbij was er geen verschil tussen LABA/LAMA en LABA/ICS. De grens voor klinische relevantie is 4 punten (NHG, 2015).

Drievoudige therapie gaf een verhoging van het risico op pneumonie vergeleken met LABA/LAMA (OR=1,25; 95%BI=1,03 tot 1,97). Er was geen verschil in risico op pneumonie vergeleken met LABA/ICS (OR=1,11; 95%BI=0,95 tot 1,29).

Discussie

Uit deze meta-analyse blijkt dat LABA/LAMA/ICS effectiever is bij patiënten met matige tot ernstige COPD dan LABA/LAMA of LABA/ICS. Het verschil in het optreden van exacerbaties (25%) is klinisch relevant. De uitkomsten in FEV₁ en SGRQ zijn dat niet. Het toevoegen van ICS aan de behandeling met LABA/LAMA vergroot het risico op een pneumonie.

Als beperkingen noemen de onderzoekers onder andere de verschillen in studieduur en inclusiecriteria voor deelnemers. Ook konden zij de effecten niet analyseren in relatie tot het aantal bloedeosinofielen, wat een criterium is voor drievoudige therapie in de GOLD-richtlijn.

Belang voor de praktijk

Combinatietherapie met LABA/LAMA/ICS is geïndiceerd bij patiënten die onvoldoende effect hebben van LABA/LAMA of LABA/ICS. Het aantal exacerbaties kan dan verminderen. Daarbij moeten arts en apotheker uitsluiten dat verminderde therapietrouw of verkeerd inhaleren reden zijn voor uitblijven van effect van de bestaande behandeling. Bij gebruik van LABA/LAMA/ICS is aandacht voor het optreden van pneumonie nodig. Uit deze meta-analyse blijkt geen klinisch relevant effect op ervaren klachten en longfunctie ten opzichte van LABA/LAMA of LABA/ICS. De onderzoeksresultaten komen overeen met een eerdere ongesponsorde meta-analyse (Zheng et al, 2018).

Belangenverstrengeling

De auteurs hebben geen (financiële) banden met organisaties die belang kunnen hebben bij de uitkomst van dit onderzoek.

Bron

Zayed Y et al. Triple versus dual inhaler therapy in moderate?to?severe COPD: A systematic review and meta?analysis of randomized controlled trials. Clin Respir J. 2019;00:1–16.