Insuline degludec / insuline aspart (Ryzodeg®)

Insuline degludec/insuline aspart is geregistreerd voor de behandeling van diabetes mellitus bij kinderen (vanaf 2 jaar) en volwassenen (SmPC, 2021).

De medicamenteuze behandeling van DM2 richt zich op regulering van de bloedglucosewaarden. Het doel van de behandeling is verminderen van eventuele klachten en voorkomen of vertragen van micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit (NHG, 2018).

Wat is het effect op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit?

Het effect van het combinatiepreparaat insuline degludec/insuline aspart op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit is niet bekend. Er is wel onderzoek gedaan naar de cardiovasculaire effecten van insuline degludec afzonderlijk. Insuline degludec geeft geen lager risico op macrovasculaire complicaties en mortaliteit dan insuline glargine bij patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire aandoeningen. Dit is onderzocht in de DEVOTE-studie. Het primaire eindpunt was een combinatie van cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct en niet-fatale beroerte. Dit eindpunt kwam voor bij 8,5% van de patiënten met insuline degludec en 9,3% van de patiënten met insuline glargine. Het verschil was niet statistisch significant: HR=0,91; 95%BI=0,78 tot 1,06 (Marso, 2017).  

Het effect van insuline degludec op microvasculaire complicaties is niet bekend. 

Wat is het effect op HbA1c?

Bij patiënten met DM2 en orale bloedglucoseverlagende middelen is er geen verschil in HbA1c-daling tussen insuline degludec/insuline aspart en insuline glargine 100 E/ml in combinatie met insuline aspart. Dit geldt eveneens voor bifasische insuline aspart 30/70 (Assessment report, 2018). Een verschil is ook niet te verwachten, omdat de insulinedosering zowel in de dagelijkse praktijk als in studies getitreerd wordt tot de gewenste streefwaarde voor nuchter bloedglucose is bereikt.

Wat is de langetermijnveiligheid?

De langetermijnveiligheid van het combinatiepreparaat insuline degludec/insuline aspart is niet bekend. Ook de langetermijnveiligheid van insuline degludec is niet bekend. Dit middel is sinds 2014 in Nederland op de markt. Insuline aspart is op de markt sinds 1999 en voor dit middel zijn geen zorgen over de langetermijnveiligheid bekend. 

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

Bijwerkingen die bij 1 tot 10% van de patiënten met insuline degludec/insuline aspart voorkomen, zijn reacties op de injectieplaats, zoals huiduitslag (SmPC, 2021).

Hoe vaak komen hypoglykemieën voor?

Bij meer dan 10% van de patiënten met insuline degludec/insuline aspart treden hypoglykemieën op. Er is geen verschil in aantal ernstige hypoglykemieën tussen insuline degludec/insuline aspart en insuline glargine of insuline detemir in combinatie met insuline aspart. Er is wel verschil in aantal nachtelijke hypoglykemieën (Assessment report, 2018).

Bij DM2 treden in sommige studies minder nachtelijke hypoglykemieën op met insuline degludec/insuline aspart dan met insuline glargine 100 E/ml in combinatie met insuline aspart: 0,2 tot 0,8 versus 0,5 tot 1,0 per jaar. In andere studies treden ook minder nachtelijke hypoglykemieën op met insuline degludec/insuline aspart dan met bifasische insuline aspart 30/70: 0,7 tot 1,1 versus 1,6 tot 2,5 per jaar (Assessment report, 2018).

Het absolute verschil in aantal hypoglykemieën per patiëntjaar is klein. Daarnaast is onduidelijk in hoeverre de risico's in klinische studies vergelijkbaar zijn met de dagelijkse praktijk. Studies gebruiken vaak een lagere streefwaarde voor nuchter bloedglucose dan in Nederland gebruikelijk is. Een lagere streefwaarde voor nuchter bloedglucose geeft een hoger risico op hypoglykemieën. Ten slotte zijn hypoglykemieën meestal secundaire uitkomsten. Dat maakt de studieopzet minder geschikt om een verschil in aantal hypoglykemieën aan te tonen.

Wat is het effect op lichaamsgewicht?

Patiënten die starten met insuline hebben meer gewichtstoename met insuline degludec/insuline aspart dan met insuline glargine 100 E/ml in combinatie met insuline aspart: 1,2 tot 2,5 kg versus 1,0 tot 1,2 kg. In vergelijking met bifasische insuline aspart 30/70 is de gewichtstoename met insuline degludec/insuline aspart iets kleiner: 1,4 tot 2,2 kg versus 1,1 tot 1,7 kg (Assessment report, 2018).

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

Insuline degludec/insuline aspart heeft geen belangrijke contra-indicaties. Niet-selectieve bètablokkers kunnen de symptomen van hypoglykemie maskeren en het herstel van de glucosespiegel vertragen. Daarnaast verlagen sommige geneesmiddelen de insulinebehoefte, zoals bètablokkers en ACE-remmers. Andere geneesmiddelen verhogen de insulinebehoefte, zoals thiaziden, schildklierhormonen en glucocorticosteroïden (SmPC, 2021).

Welke plaats hebben mixinsulines in de NHG-Standaard?

Mixinsulines hebben een plaats in stap 4 van de behandeling volgens de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2018). Het NHG geeft geen voorkeur voor een mixinsuline. Een alternatief voor mixinsuline is een basaal-bolusregime. Stap 4 van de behandeling komt in aanmerking als de glykemische instelling onvoldoende blijft met metformine en eenmaal daags (middel)langwerkende insuline, eventueel na eerdere behandeling met een DPP4-remmer of GLP1-agonist.

Bij een HbA1c < 15 mmol/mol boven de streefwaarde kan de arts in plaats van intensiveren van de insulinebehandeling de toevoeging van een DPP4-remmer of GLP1-agonist overwegen. Dit is van toepassing op patiënten bij wie intensiveren van de insulinebehandeling moeilijk uitvoerbaar is, bijvoorbeeld vanwege:

• leeftijd
• comorbiditeit
• leefstijl
• niet in staat zijn tot zelfcontroles

De NHG-Standaard doet geen uitspraak over insuline degludec/insuline aspart. Het NHG oordeelt dat insuline degludec niet de voorkeur heeft op grond van kosten en onduidelijkheid over de langetermijnveiligheid (NHG, 2018). 

Welke plaats hebben mixinsulines in de NIV-richtlijn?

Intensiveren van de insulinebehandeling heeft in de NIV-richtlijn Farmacotherapie bij DM2 in de tweede lijn (2018) een plaats bij patiënten met een zeer slechte glucoseregulatie (HbA1c > 15 mmol/mol boven streefwaarde), ondanks metformine en eenmaal daags insuline. Intensiveren van de insulinebehandeling heeft bij deze patiënten de voorkeur boven behandeling met DPP4-remmers, GLP1-agonisten of SGLT2-remmers.

Intensiveren van de insulinebehandeling heeft ook de voorkeur boven behandeling met SGLT2-remmers bij:

• verminderde nierfunctie (eGFR < 60 ml/min)
• recidiverende genitale (mycotische) infecties
• alcoholisme
• ondervoeding

Intensivering van de insulinebehandeling kan plaatsvinden middels een basaal-bolusregime of mixinsuline. De NIV-richtlijn doet geen uitspraak over de plaats van insuline degludec/insuline aspart (NIV, 2018).

Welke plaats hebben mixinsulines in de Verenso-richtlijn?

De multidisciplinaire richtlijn Verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen in thuissituatie, verzorgings- en verpleeghuizen (2011) adviseert bij patiënten die insuline nodig hebben te starten met NPH-insuline. Als het HbA1c > 75 mmol/mol is kunnen artsen tweemaal daags humane mixinsuline (insuline (gewoon)/NPH-insuline) overwegen. Analoge mixinsuline (insuline aspart/insuline aspart protamine of insuline lispro/insuline lispro protamine) zijn te overwegen als directe injectie voor de maaltijd wenselijk is of als een lager risico op hypoglykemieën belangrijk is. De multidisciplinaire richtlijn doet geen uitspraak over de plaats van insuline degludec/insuline aspart. Dit middel was nog niet op de markt toen de richtlijn verscheen (Verenso, 2011).

Wat zijn de kosten?

Insuline degludec/insuline aspart kost jaarlijks € 140 voor 10 E per dag. Behandeling met afzonderlijke preparaten is even duur. Andere bifasische insulines kosten voor 10 E per dag € 71 tot € 99 (FK, 2021). 

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Insuline degludec/insuline aspart wordt volledig vergoed (Medicijnkosten, 2021).

De patiënt moet insuline degludec/insuline aspart subcutaan toedienen in de dij, bovenarm of buik. Variëren van het injectiegebied is belangrijk om de kans op lipodystrofie te verminderen. Insuline degludec/insuline aspart is een heldere oplossing. Patiënten hoeven dit middel niet te zwenken voor gebruik, in tegenstelling tot andere bifasische insulines.

Toediening moet een- tot tweemaal daags plaatsvinden tijdens de hoofdmaaltijd(en). Insuline degludec/insuline aspart kan als monotherapie gegeven worden, in combinatie met orale bloedglucoseverlagende middelen en/of in combinatie met bolusinsuline. Zijn bij eenmaal daags gebruik hogere doses nodig? Dan kan overschakelijk naar tweemaal daags gebruik een optie zijn om bijvoorbeeld hypoglykemieën te voorkomen (SmPC, 2021).

Incidenten met nieuwe geneesmiddelen? Meld deze bij Voorkomen Medicatie-Incidenten.

Insuline verlaagt de bloedglucosespiegel door de glucoseopname in spierweefsel en vet te stimuleren. Daarnaast remt insuline de glucoseproductie (SmPC, 2021).

Geen bijzonderheden bekend. 

• Artikelen (Geneesmiddelenbulletin)
• Beoordelingsrapporten (Zorginstituut Nederland)
• Farmacotherapeutisch Kompas (Zorginstituut Nederland)
• Gemelde bijwerkingen (Bijwerkingencentrum Lareb)
• Medicatie-incidenten (VMI)
• Medicijnkosten (Zorginstituut Nederland)
• Officiële productinformatie en bijsluiter (CBG)
• Patiëntervaringen (IVM)

Neem contact op