Vaker plasmaconcentraties bepalen bij dabigatran?

Savage et al. pleiten voor frequentere controle van plasmaspiegels van dabigatran (Pradaxa^®). Zij beschrijven in een ‘Letter-to-the-editor’ 16 patiënten met onverwacht lage dabigatranspiegels. Dit leidde in de helft van de gevallen tot trombo-embolische complicaties.

Resultaten

De onderzoekers vonden in de Vigibase van de World health Organization (WHO) 12 gevallen van onverwacht lage dabigatranspiegels. Daarnaast rapporteren zij over 4 gepubliceerde case-reports waarin dabigatranspiegels onder de verwachte therapeutische range zijn beschreven. Bij de 12 patiënten uit de Vigibase was de verdunde trombine tijd gebruikt om de spiegels van dabigatran te bepalen, bij de andere 4 patiënten was de methode onbekend. Bij 6 patiënten was er sprake van een vastgestelde inname van dabigatran. Van de 16 patiënten die de auteurs beschrijven kregen 8 een cerebrale of veneuze tromboembolie. Bij de overige patiënten werden de lage plasmaspiegels vastgesteld bij routinebepaling of bij bepalingen voorafgaand aan cardioversie.

Discussie

De auteurs benoemen diverse mogelijke oorzaken voor lagere dabigatranspiegels, zoals gebruik van pantoprazol of atorvastatine, een lichaamsgewicht > 100 kg, onderdosering van dabigatran en glomerulaire hyperfiltratie. Maar ook genetische varianten waarbij de omzetting van de inactieve vorm, dabigatran etexilaat, naar de actieve vorm verminderd is, kan een verklaring zijn voor onverwacht lage plasmaspiegels. Daarnaast kan een daling in de zuurtegraad van de maag door gebruik van protonpompremmers (PPI’s) of aandoeningen van het bovenste deel van het maagdarmkanaal leiden tot een verminderde absorptie van dabigatran.

De discussie over de eventuele meerwaarde van het bepalen van dabigatranspiegels is overigens niet nieuw. In 2014 publiceerde de British Medical Journal hierover een kritisch stuk (BMJ, 2014). In het stuk stelde de auteur dat de fabrikant data, die aantoonden dat bepaling van plasmaspiegels het veilig gebruik van dabigatran zou bevorderen, heeft achtergehouden. MedicijnBalans berichtte hierover in het verleden. Deze berichtgeving heeft echter niet geleid tot aanpassingen van de officiële productinformatie (SmPC dabigatran).

Belang voor de praktijk

Het gebruik van orale anticoagulantia kan aanleiding geven tot ernstige bijwerkingen, zoals bloedingen. Uit diverse studies komt naar voren dat dabigatran een lager risico heeft op cerebrale bloedingen dan warfarine. Het lagere risico op bloedingen dient echter wel op te wegen tegen het risico op veneuze tromboembolieën. De auteurs adviseren regelmatiger de plasmaspiegels van dabigatran te bepalen dan nu wordt aanbevolen. Dit geldt vooral na de start, na dosisverandering en bij gewijzigde patiëntkenmerken. Op die manier is het mogelijk patiënten te identificeren die onvoldoende reageren op het gebruik van dabigatran of een nauwkeuriger dosisbepaling nodig hebben. De auteurs sluiten daarmee aan op een conclusie uit een eerdere publicatie (Chin, 2015) die stelde dat bepaling van plasmaspiegels kan bijdragen aan op de specifieke patiënt gerichte dosering van direct werkende orale anticoagulantia.

Mogelijke belangenverstrengeling

De auteurs verklaren geen financiële belangenverstrengeling te hebben.

Bron

• Savage RL et al. International reports of unexpected low plasma concentrations of dabigatran suggest that more frequent measurements will add value. Semin Thromb Hemost 2017;43(06): 635-638.
• Cohen D. Dabigatran: how the drug company withheld important analyses. BMJ 2014;349:g4670.
• Chin PKL. Which patients may benefit from dose adjustment of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants? Semin Thromb Hemost 2015;41(02):195-207.