Directe trombineremmers bij atriumfibrilleren: cochrane review

Recent publiceerde de Cochrane collaboration een review die ingaat op de effectiviteit en veiligheid van directe trombineremmers (DTI's) bij atriumfibrilleren. Drie geneesmiddelen werden betrokken in de vergelijking. Dit waren dabigatran, AZD0837 (ontwikkeling gestaakt) en ximelagatran (van de markt gehaald). Voor de vergelijking werden gerandomiseerde klinische studies geïncludeerd die DTI's vergeleken met vitamine K-antagonisten voor de preventie van cerebrovasculaire accidenten (CVA) en systemische embolieën (SE).

Uitkomstmaten waren:

• verschil in effectiviteit ten aanzien van overlijden met een vasculaire oorzaak en ischemische events
• verschil in veiligheid wat betreft het optreden van fatale en niet fatale bloedingen inclusief hemorragische CVA's
• verschil in veiligheid wat betreft het optreden van bijwerkingen anders dan bloedingen en ischemische events die leidden tot staken van de behandeling
• totale mortaliteit

 

Uitkomsten

In totaal werden de uitkomsten van 27.557 patiënten die een DTI gebruikten vergeleken met die van 10.287 patiënten die warfarine gebruikten.

 

Overlijden door een vasculaire oorzaak en ischemische events

De onderzoekers vonden geen significant verschil tussen DTI's en VKA's (odds ratio (OR)=0,94;95% betrouwbaarheidsinterval (BI)=0,85-1,05). Een sensitiviteitsanalyse naar de dosering dabigatran toonde superioriteit voor de 150 mg dosering versus warfarine (OR=0,86;95%BI=0,75-0,99).

 

Fatale en niet-fatale bloedingen

Er traden significante minder fatale en niet-fatale bloedingen op bij de gebruikers van DTI's. (OR=0,87;95%BI=0,78-0,97).

 

Bijwerkingen

Het aantal bijwerkingen dat leidde tot staken van de medicatie was in de groep van DTI-gebruikers significant hoger dan in de groep van de warfarinegebruikers (OR=2,18;95%BI=1,82-2,61).

 

Totale mortaliteit

De totale mortaliteit verschilde niet tussen de gebruikers van DTI's en de gebruikers van warfarine (OR=0,91;95%BI=0,83-1,01).

 

Discussie

De auteurs merken op dat ze een andere uitkomstmaat hebben gebruikt voor de effectiviteit dan de onderliggende studies. Een van de belangrijk verschillen is dat ze hemorragische CVA's buiten de effectiviteitsmaat hebben gelaten. Het argument dat de auteurs hiervoor aanvoeren is dat atriumfibrilleren op zichzelf geen hemorragische CVA's veroorzaakt, maar dat het juist de anticoagulantia zijn die hiervoor zorgen. Volgens de auteurs horen de hemorragische CVA's geplaatst te worden in de veiligheidsuitkomstmaat.

 

Mogelijke belangenverstrengeling

Geen.

 

Bron:

Salazar et al. Direct trombine inhibitors versus vitamin K antagonists for preventing cerebral or systemic embolism in people with non-valvular atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev 2014;3:CD009893.