Edoxaban bij coronaire stent en atriumfibrilleren

Behandeling met edoxaban in combinatie met een P2Y12-remmer verschilt niet van behandeling met een vitamine K-antagonist in combinatie met een P2Y12-remmer en acetylsalicylzuur in het optreden van bloedingen na een percutane coronaire interventie bij patiënten met atriumfibrilleren. Dit was de belangrijkste uitkomst van de ENTRUST-AF-PCI studie waarover Vranckx et al. publiceerden in de Lancet.

Resultaten

Aan de ENTRUST-AF-PCI studie deden patiënten mee die een anticoagulans gebruikten in verband met atriumfibrilleren. De patiënten ondergingen maximaal 5 dagen voor de start van het onderzoek een succesvolle percutane coronaire interventie (PCI). 751 patiënten kregen edoxaban (Lixiana^®) in combinatie met een P2Y12-remmer. De standaard was clopidogrel, maar de onderzoeker mocht ook kiezen voor prasugrel of ticagrelor. 755 patiënten kregen een vitamine K-antagonist (VKA) in combinatie met één van de drie genoemde P2Y12-remmers en eenmaal daags 100 mg acetylsalicylzuur. De dosering van edoxaban was eenmaal daags 60 mg of eenmaal daags 30 mg indien er een indicatie voor dosisreductie was. De totale behandelduur was voor alle patiënten in principe 1 jaar. Patiënten in de VKA-groep gebruikten ten minste 1 maand acetylsalicylzuur. De onderzoeker stelde voor de randomisatie de keuze van de P2Y12-remmer en de behandelduur met acetylsalicylzuur vast. Dit gebeurde aan de hand van de indicatie voor de PCI, de CHA₂DS₂-VASc-score en de HAS-BLED-score.

De belangrijkste uitkomstmaat was het optreden van een grote of klinisch relevante bloeding. Hiervan was sprake bij 17% van de patiënten die edoxaban gebruikten en bij 20% van de patiënten die een VKA gebruikten. De hazard ratio (HR) - over de hele onderzoeksperiode - was 0,83 (95%betrouwbaarheidsinterval (95%BI)=0,65 tot 1,05). Het behandelregime met edoxaban was daarmee non-inferieur, maar niet superieur aan het regime met VKA. Om de effectiviteit te bepalen keken de onderzoekers naar de cardiovasculaire sterfte en de aantallen beroertes, systemische embolieën, myocardinfarcten en stenttromboses. Deze uitkomstmaat trad op bij 7% van de patiënten met edoxaban en bij 6% van de patiënten met VKA (HR=1,06; 95%BI=0,71 tot 1,69).

Discussie

Deze studie richtte zich op het onderzoeken van de veiligheid van triple therapie versus duale therapie bij patiënten die een PCI ondergingen. Over de effectiviteit van één van beide behandelopties valt op basis van deze studie geen uitspraak te doen.

In de eerste 2 weken van de studie was de HR ongunstig voor edoxaban. De onderzoekers vermoeden dat dit te maken had met een onverwacht laag aantal bloedingen in de groep met VKA. De hypothese van de onderzoeker is dat in de eerste 2 weken bij een groot aantal patiënten in de VKA-groep de INR lager was dan 2,0. Het open label design van de studie vergroot de kans op vertekening van de resultaten (bias). Dit hebben de onderzoekers zo goed mogelijk proberen te ondervangen door het 100% monitoren van de patiëntgegevens voor niet-gerapporteerde events en door alle mogelijke events ‘blind’ te beoordelen.

Belang voor de praktijk

De ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation (2017) adviseert ticagrelor of prasugrel (of clopidogrel als er een contra-indicatie is voor de andere 2 middelen) in combinatie met aspirine na PCI. Anticoagulantia zijn niet geïndiceerd tenzij er een aparte indicatie is, zoals atriumfibrilleren. Het is de vraag of de uitkomsten van de ENTRUST-AF-PCI-study gaan leiden tot een aanpassing van de huidige aanbevelingen.

Mogelijke belangenverstrengeling

De studie werd gefinancierd door Daiichi Sankyo, de registratiehouder van edoxaban.

Bron

Vranckx P et al. Edoxaban-based versus vitamin K antagonist-based antithrombotic regimen after successful coronary stenting in patients with atrial fibrillation (ENTRUST-AF PCI): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet 2019; 394: 1335–43.

Ibanez B et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2018; 39: 119–177.