Effectiviteit van DOAC’s bij ouderen

Direct werkende orale anticoagulantia (DOAC’s) zijn bij ouderen ten minste even effectief als vitamine K antagonisten (VKA’s) bij de preventie van thrombotische risico’s. De risico’s op bloedingen verschilden in de onderzoeksstudies. Dit blijkt uit een meta-analyse van Sharma et al.

Onduidelijk bewijs

Over het gebruik van DOAC’s bij patiënten van 75 jaar en ouder, is nog weinig bekend. Juist bij deze groep patiënten speelt vaker problematiek zoals comorbiditeiten, polyfarmacie en veranderde farmacokinetiek. Sharma et al deden daarom een systematische review en meta-analyse op gerandomiseerde studies naar effectiviteit en bloedingsrisico's van DOAC’s (apixaban (Eliquis^®), edoxaban (Lixiana^®), dabigatran (Pradaxa^®) en rivaroxaban (Xarelto^®)) bij ouderen. Ze keken naar de studies die zich richtten op de behandeling van acute veneuze thromboembolie en preventie van beroerte bij atriumfibrilleren. Van de 19 studies die geschikt waren voor inclusie, waren er slechts 11 die data rapporteerden over patiënten van 75 jaar en ouder.

Resultaten

De onderzoekers vonden voor de preventie van trombotische events voor elke DOAC een gelijke of grotere effectiviteit vergeleken met VKA’s. Er was een, niet-significant, hoger risico op een grote bloeding vergeleken met VKA’s bij dabigatran 150, maar niet bij de 110 mg dosering. Ook vonden de onderzoekers vergeleken met VKA’s een hoger risico op gastro-intestinale bloedingen bij dabigatran 150 en 110 mg en een lager risico op intracraniale bloedingen. Apixaban en edoxaban lieten een lager risico op bloedingen zien dan VKA ’s terwijl rivaroxaban een gelijk risico liet zien.

Discussie

De onderzoekers vonden een aantal verschillen tussen de oudere en totale studiepopulatie.

• De directe trombine remmer dabigatran liet bij ouderen een niet-significant, hoger risico zien op grotere bloedingen dan VKA. In de totale studiepopulatie zagen ze echter een reductie in grote bloedingen, significant voor de 110 mg dosering.
• Oudere patiënten die dabigatran kregen, hadden een hoger risico op gastro-intestinale bloedingen dan de patiënten die VKA’s kregen. Voor ouderen gold dit verhoogde risico voor de 150 mg en 110 mg sterkte. In de totale studiepopulatie gaf alleen de 150 mg dosering een hoger risico op een gastro-intestinale bloeding.
• Resultaten voor secundaire bloedingen bij ouderen konden moeilijk geïnterpreteerd worden vanwege de lage aantallen ouderen met bloedingen in de studies.

Belang voor de praktijk

Deze review en meta-analyse laat zien dat DOAC’s bij ouderen minstens even effectief zijn als VKA’s, maar dat bepaalde bloedingen bij een aantal middelen vaker voorkomen bij ouderen. In de NHG-Standaard Atriumfibrilleren is een beperkte ruimte om DOAC’s voor te (laten) schrijven, maar een voorwaarde voor het gebruik van DOAC’s is een leeftijd onder de 80 jaar. In de NHG-Standaard Diepe veneuze trombose en longembolie is geen plaats voor het voorschrijven van DOAC’s door de huisarts.

Mogelijke belangenverstrengeling

Twee van de vijf auteurs geven aan financiele banden te hebben met diverse fabrikanten waaronder ook registratiehouders van de diverse DOAC’s.

Bron 

Sharma M t al. Efficacy and harms of Direct Oral Anticoagulants in the elderly for stroke precention in atrial fibrillation and secondary prevention of venous thromboembolism: Systematic review and meta-analysis. Circulation. 2015.