Abnormaal vaginaal bloedverlies bij apixaban en warfarine

Artsen moeten vrouwen die anticoagulantia gebruiken actief informeren over het mogelijk optreden van abnormaal vaginaal bloedverlies. Deze aanbeveling doen Brekelmans et al. op basis van hun analyse van de gegevens van 2.228 vrouwelijke deelnemers aan de AMPLIFY-studie.

Resultaten

De AMPLIFY-studie randomiseerde patiënten van 18 jaar en ouder, bij wie een symptomatische diepe veneuze trombose of longembolie was gediagnosticeerd, naar behandeling met apixaban (Eliquis^®) of enoxaparine (Clexane^®) gevolgd door warfarine gedurende zes maanden. Voor de huidige analyse selecteerden de auteurs de gegevens van de vrouwelijke deelnemers aan de studie om inzicht te krijgen in de incidentie van abnormaal vaginaal bloedverlies.

Ernstig vaginaal bloedverlies deed zich voor bij één vrouw in de apixabangroep. Klinisch relevante niet-ernstige vaginale bloedingen traden op bij 28 van de 1.122 vrouwen in de apixabangroep (2,5%) en bij 24 van de 1.106 vrouwen in de enoxaparine/warfarine groep (2,1%) (odds ratio (OR)=1,2; 95% betrouwbaarheidsinterval (BI)=0,67 tot 2,0). Hiermee vormden deze bloedingen 45% van alle klinisch relevante niet-ernstige bloedingen in de apixabangroep versus 20% in de enoxaparine/warfarine groep (OR=3,4; 95%BI=1,8 tot 6,7). Het merendeel van de abnormale vaginale bloedingen deed zich voor bij premenopauzale vrouwen. Verlengde bloedingen (>7 dagen) kwamen vaker voor bij premenopauzale vrouwen in de apixabangroep in vergelijking tot de enoxaparine/warfarine groep (OR=2,3; 95%BI=0,5 tot 11), maar dit verschil was niet statistisch significant. Er was geen verschil tussen beide groepen in het optreden van intermenstruele bloedingen, zware menstruele bloedingen en anemie. Bij elf postmenopauzale vrouwen – 5 in de apixabangroep, 6 in de enoxaparine/warfarine groep - deed zich vaginaal bloedverlies voor.

In de apixabangroep kon bij 8 vrouwen (5 premenopauzaal, 3 postmenopauzaal) een onderliggende oorzaak voor het bloedverlies worden vastgesteld, in de enoxaparine/warfarine groep was dit het geval bij 9 vrouwen (7 premenopauzaal, 2 postmenopauzaal). In de apixabangroep kregen 8 vrouwen een ijzerpreparaat versus 1 in de enoxaparine/warfarine groep; hormoontherapie werd gestart bij respectievelijk 1 en 3 vrouwen. Een radiologische of chirurgische interventie was noodzakelijk bij respectievelijk 5 en 3 vrouwen.

Discussie

Het absolute aantal abnormale vaginale bloedingen is vergelijkbaar tussen apixaban en warfarine, maar in relatieve zin komen vaginale bloedingen meer voor bij apixaban. Er is op dit moment geen verklaring voor dit verschil. De auteurs plaatsen enkele kanttekeningen bij de studie, namelijk de relatief kleine steekproefgrootte en het ontbreken van gegevens over kwaliteit van leven en hoeveelheden bloedverlies.

Belang voor de praktijk

Abnormaal vaginaal bloedverlies kan een negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven. Om die reden adviseren de auteurs om vrouwen bij het starten met anticoagulantia te wijzen op de mogelijkheid van het optreden van vaginaal bloedverlies en ze aan te sporen om een arts te raadplegen als dit optreedt. Verwijzing naar een gynaecoloog voor het opsporen van een onderliggende oorzaak kan overwogen worden. In de meeste gevallen zal er echter geen onderliggende oorzaak zijn.

Mogelijke belangenverstrengeling

Twee van de zeven auteurs verklaren subsidies en persoonlijke toelages te hebben ontvangen van diverse farmaceutische bedrijven, waaronder ook registratiehouders van DOAC’s.

Bron

Brekelmans MP et al. Abnormal vaginal bleeding in women with venous thromboembolism treated with apixaban or warfarin. Thromb Haemost 2017.