Case report: epiduraal hematoom na staken DOAC

Burjorjee et al. beschrijven een casus van een 89-jarige vrouw die ten gevolge van epiduraal analgesie een epidurale bloeding kreeg ondanks dat zij vooraf gestopt was met het gebruik van rivaroxaban (Xarelto^®), een direct werkend oraal anticoagulans (DOAC).

Beschrijving patiënt

Bij de 89-jarige vrouw was sprake van een acute cholecystitis met cholelithiasis. In verband hiermee had zij endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) ondergaan waarbij een stent was geplaatst. De ERCP was gevolgd door de plaatsing van een percutane drain in een buikwandabces. In verband met deze problematiek moest patiënte aanvullend een ‘open’ cholecystectomie en drainage van het buikwandabces ondergaan. Deze operatie gebeurde onder algehele anesthesie en thoracale epiduraal analgesie.

Patiënte had een linkszijdige hemiplegie als gevolg van een eerder doorgemaakt ischemisch CVA. Daarnaast was zij kwetsbaar, had zij geen goede conditie en leed zij aan atriumfibrilleren en obstructief slaapapneu syndroom. Zij gebruikte onder andere rivaroxaban en escitalopram. In verband met de mogelijke invloed op het bloedingsrisico, stopte zij 4 dagen voor de operatie met deze middelen. Er was geen sprake van ‘overbrugging’ met een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH). De plaatsing van de epiduraal katheter verliep ongecompliceerd. Ter preventie van veneuze trombo-embolieën kreeg patiënte subcutaan 5.000 IE LMWH 5,5 uur na plaatsing en vervolgens elke 12 uur.

45 uur na plaatsing bleek er sprake van motorische uitval van beide benen. Alle eerdere controles lieten geen aanwijzingen voor motorische uitval zien. Een MRI-scan toonde een epiduraal hematoom met compressie van het ruggenmerg en oedeem. Patiënte onderging geen chirurgische decompressie omdat de risico’s te hoog werden geschat ten opzichte van het mogelijke neurologische herstel. De motorische functie van het rechter been herstelde iets, maar patiënte was niet meer in staat tot zelfstandig zitten of helpen bij transfers.

Conclusies auteurs

Ondanks het staken van de rivaroxaban (conform richtlijn), kreeg de vrouw een zeer ernstige bijwerking. Het rapporteren hiervan is van belang, omdat de richtlijnen voornamelijk gebaseerd zijn op farmacokinetische modellen en meningen van experts en niet op klinische bewijzen.

Naast het gestaakte gebruik van rivaroxaban zien de auteurs meerdere factoren die bijgedragen kunnen hebben aan verhoging van het risico op een epidurale bloeding:

• leverdisfunctie of vitamine K-deficiëntie als gevolg van langdurige intermitterende cholangitis
• verhoogde leeftijd en kwetsbaarheid
• discusdegeneratie met facethypertrofie en verdikking van het ligamentum flavum
• eventueel aanwezige vaatafwijkingen die vooraf niet zijn uitgesloten middels een MRI

Belang voor de praktijk

De adviezen over het preoperatief staken van een DOAC voorafgaande aan neuraxiale procedures zijn voornamelijk gebaseerd op farmacologische halfwaardetijden en praktijkervaringen. Deze casus laat zien dat de praktijk weerbarstig kan zijn en zelfs een conservatief beleid (4 dagen tussen staken van de DOAC en plaatsen van de epiduraal katheter) geen garantie biedt op het voorkomen van een epidurale bloeding.

De richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling uitgegeven door de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie concludeert dat er nog geen conclusie getrokken kan worden over de veiligheid van het gebruik van apixaban, dabigatran en rivaroxaban bij neuraxisblokkades. De NVA-richtlijn adviseert een periode van 48 uur tussen staken van rivaroxaban en neuraxisblokkade (NVA, 2014). Bij een eGFR < 30 ml/min is neuraxisblokkade gecontra-indiceerd. Over edoxaban doet de NVA-richtlijn geen uitspraak, maar de nieuwste richtlijn van de European Heart Rhythm Association (EHRA) geeft voor apixaban en edoxaban dezelfde adviezen als voor rivaroxaban (Steffel, 2018).

Voor dabigatran adviseert de richtlijn de periode tussen staken en neuraxisblokkade afhankelijk te laten zijn van de nierfunctie, zoals ook geadviseerd in de richtlijn van de European Heart Rhythm Association (Steffel, 2018). Daarnaast adviseert de NVA-richtlijn bij een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid < 50 ml/min in combinatie met risicomedicatie de afwezigheid van relevante dabigatranspiegels te bevestigen door middel van kwantitatieve anti IIa-meting of gevalideerde aPTT (NVA, 2014). Een eGFR < 30 ml/min geldt als contra-indicatie voor een neuraxisblokkade.

Belangenverstrengeling

De auteurs geven aan geen conflicterende belangen te hebben.

Bronnen

• Burjorjee JE et al. Epidrual hematoma following cessation of direct oral anticoagulant. A case report. Reg Anesth Pain Med. 24 januari 2018.
• NVA. Richtlijn neuraxisblokkade en antistolling. 2014.
• Steffel J et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 17 maart 2018.