Dabigatran versus VKA's in de dagelijkse praktijk

Dabigatran (Pradaxa^®) is geassocieerd met een lager risico op ischemische beroerte, majeure en intracraniële bloedingen en sterfte en een hoger risico op gastro-intestinale bloedingen in vergelijking met vitamine-K antagonisten. Dit is de conclusie van Carmo et al. op basis van een gecombineerde analyse van observationele vergelijkende studies.

Resultaten

De studie includeerde 20 studies waarin 'adjusted' hazard ratio’s (HR) voor klinische ‘events' werden gemeld. De totale onderzoekspopulatie bestond uit 711.298 patiënten: ruim 210.000 dabigatrangebruikers en ruim 501.000 gebruikers van een vitamine-K antagonisten (VKA). De indicatie voor het gebruik van een anticoagulans was in alle gevallen niet-valvulair atriumfibrilleren (nvAF). Het aantal patiënten in de geïncludeerde studies varieerde van 244 tot 134.414 per studie. De gemiddelde leeftijd lag in de meeste studies boven de 70 jaar en de gemiddelde follow-up liep uiteen van 0,23 tot 3 jaar.

Elf van de 20 studies rapporteerden het optreden van ischemische beroerte. De HR voor dabigatran versus VKA bedroeg 0,91 (95% betrouwbaarheidsinterval (95%BI)=0,84 tot 0,98). Er was geen verschil in risico op myocardinfarct. De HR's voor majeure bloedingen en intracraniële bloedingen – beide onderzocht in elf studies – bedroegen respectievelijk 0,79 (95%BI=0,69 tot 0,89) en 0,45 (95%BI=0,38 tot 0,52). Het risico op gastro-intestinale bloedingen was hoger voor dabigatran 150 mg in vergelijking tot VKA (HR=1,18 (95%BI=1,02 tot 1,36)). Een subgroepanalyse liet zien dat er voor ischemische beroerte een significant effect is voor leeftijd en proportie vrouwen in de studie. Het voordeel van dabigatran ten opzichte van warfarine neemt toe bij een hogere leeftijd en een groter aandeel van vrouwen in de onderzoekspopulatie van de studie. Dit gold niet voor majeure bloedingen.

Discussie

De auteurs benoemen in hun artikel enkele beperkingen, waaronder de korte follow-up – minder dan een jaar - in de meeste geïncludeerde studies en het niet rapporteren van alle klinische events in een deel van de geïncludeerde studies. Ook was er voor diverse eindpunten sprake van significante heterogeniteit tussen studies. Dit heeft een negatieve invloed op de validiteit.

Slechts 3 studies rapporteerden de ‘time in therapeutic range’ (TTR) voor VKA-behandeling. Deze liep van 38,8 tot 57%. De TTR heeft zeer waarschijnlijk invloed op de effectiviteit en veiligheid van de VKA-behandeling en dus ook op de HR’s.

Belang voor de praktijk

In de grote registratiestudies worden onder andere patiënten met (multiple) comorbiditeit en ouderen uitgesloten, waardoor de extrapolatie van de resultaten van deze studies naar de patiëntenpopulatie in de dagelijkse praktijk lastig is. Ondanks de beperkingen van de hier beschreven studie, kan deze zeker bijdragen aan een beter inzicht in effectiviteit en veiligheid van dabigatran in de praktijk.

Belangenverstrengeling

Eén auteur heeft persoonlijke honoraria ontvangen van Boehringer-Ingelheim. De andere auteurs hebben geen conflicterende belangen opgegeven.

Bron

• Carmo et al. Dabigatran in real-world atrial fibrillation. Meta-analysis of observational comparison studies with vitamin K antagonists. Thromb Haemost 2016;116(3): Epub ahead of print.
• NHG. NHG-Standaard Atriumfibrilleren. 2013.