DOAC’s bij patiënten met levercirrose

Direct werkende orale anticoagulantia (DOAC’s) lijken bij Aziatische patiënten met atriumfibrilleren én levercirrose een effectief en veilig alternatief voor warfarine. Dit is de conclusie van een onderzoek van Lee et al. in de Journal of the American Heart Association. Of dit ook geldt voor niet-Aziatische patiënten blijft vooralsnog onduidelijk.

Resultaten

De onderzoekers vergeleken de werkzaamheid en veiligheid van DOAC’s ten opzichte van warfarine bij patiënten met atriumfibrilleren (AF) én levercirrose in een retrospectieve cohortstudie. Hiervoor gebruikten zij gegevens uit de Taiwan National Health Insurance Research Database. Deze database bevat de gegevens van meer dan 99% van de inwoners van Taiwan. Van de 279.776 patiënten met AF hadden er 11.206 levercirrose. Van deze 11.206 patiënten gebruikten 1.438 patiënten een DOAC en 990 warfarine. De onderzoekers volgden de patiënten vanaf het eerste voorschrift tot het optreden van een eindpunt of tot het einde van de studie. De gemiddelde follow-up bedroeg ruim een jaar.

De onderzoekers hanteerden de ‘propensity score-based stabilized weights’. Dit is een methode om de kenmerken van de studiepopulatie evenwichtiger te verdelen over de groep met DOAC’s en de groep met warfarine. Hiermee proberen zij een situatie te benaderen vergelijkbaar met een gerandomiseerde studie. Er waren 4 uitkomstmaten: ischemische beroerte/systemische embolie, intracraniële bloedingen, grote maagdarmbloedingen en alle grote bloedingen.

Er waren ongeveer evenveel ischemische beroertes/systemische embolieën in beide onderzoeksgroepen. Dit gold ook voor het optreden van intracraniële bloedingen. Patiënten met DOAC’s hadden een lager risico op grote maagdarmbloedingen (hazard ratio (HR)=0,51; 95% betrouwbaarheidsinterval (95%BI)=0,32 tot 0,79) en alle grote bloedingen (HR=0,51; 95%BI=0,32 tot 0,74) dan patiënten met warfarine.

De onderzoekers deden een subgroepanalyse waarin zij patiënten onderverdeelden naar een al of niet aan alcohol gerelateerde levercirrose. In de subgroep van patiënten met een alcohol gerelateerde levercirrose waren er geen verschillen tussen DOAC’s en warfarine voor de diverse eindpunten. In de groep met een niet aan alcohol gerelateerde levercirrose hadden patiënten met een DOAC een lager risico op grote maagdarmbloedingen en alle grote bloedingen dan patiënten met warfarine. Het lagere risico op grote maagdarmbloedingen en alle grote bloedingen met DOAC’s gold ook voor de groep patiënten met niet-gevorderde levercirrose. Terwijl bij patiënten met gevorderde levercirrose (gedefinieerd als patiënten met een complicatie van de levercirrose) de DOAC’s alleen een licht voordeel hadden boven warfarine voor het eindpunt intracraniële bloedingen.

Discussie

Beperkingen van de studie waren onder andere het ontbreken van laboratoriumgegevens in de database en het ontbreken van criteria waarop artsen de keuze voor een specifieke DOAC en de doseringen van de DOAC’s baseerden. De onderzoekers geven aan dat onduidelijk is in hoeverre de resultaten van het onderzoek geëxtrapoleerd kunnen worden naar niet-Aziatische patiëntengroepen. Uit eerdere onderzoeken is namelijk gebleken dat Aziatische patiënten een hoger bloedingsrisico hebben met warfarine dan niet-Aziatische patiënten en dat DOAC’s effectiever en veiliger zijn bij Aziatische dan bij niet-Aziatische patiënten.

Belang voor de praktijk

Levercirrose kan gepaard gaan met afwijkingen in de hemostase en daardoor met een verhoogd bloedings- of tromboserisico. Studies met DOAC’s sloten patiënten met levercirrose in het algemeen uit van deelname. Op basis van de resultaten van de huidige studie lijken DOAC’s een effectief en veilig alternatief voor warfarine bij Aziatische patiënten met AF en levercirrose. Vooralsnog is onduidelijk of deze conclusie ook geldt voor niet-Aziatische patiënten.

Mogelijke belangenverstrengeling

De auteurs verklaren geen conflicterende belangen te hebben. De studie is gefinancierd door het Ministry of Science and Technology en het Chang Gung Memorial Hospital.

Bron

Lee HF et al. Effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulant and warfarin in cirrhotic patients with nonvalvular atrial fibrillation. J Am Heart Assoc. 2019;8(5):e011112.