DOAC na gebruik van warfarine

Patiënten die warfarine gebruiken en overstappen op een DOAC hebben een verlaagd risico op een beroerte en systemische embolie en krijgen minder intracraniële bloedingen dan patiënten die uitsluitend met warfarine behandeld worden. Een significant verschil voor grote bloedingen tussen de twee groepen patiënten is niet aangetoond. Dat blijkt uit een vorig jaar gepubliceerde meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde studies van Fauchier et al. Zij onderzochten of het bij het gebruik van een DOAC uitmaakt of een patiënt eerder een vitamine K-antagonist (VKA) gebruikte. Ze keken daarbij naar het risico op bijwerkingen (trombo-embolische complicaties en bloedingen).

Methode

De onderzoekers zochten in MEDLINE en cochrane central tot aan oktober 2013 naar gerandomiseerde, gecontroleerde studies die DOAC's en warfarine vergeleken bij patiënten met atriumfibrilleren (AF). De primaire uitkomstmaat was een gespecificeerde gebeurtenis, voor patiënten die een VKA kregen en overgingen naar een DOAC. De onderzoekers vonden drie studies die ze analyseerden. De ARISTOTLE (apixaban, Eliquis^®), RE-LY (dabigatran, Pradaxa^®) en de ROCKET-AF-studie (rivaroxaban, Xarelto^®).

Resultaten

Een beroerte of systemische embolie trad significant minder vaak op bij patiënten die voor de start met een DOAC warfarine gebruikten (Relatief Risico (RR)=0,80; 95% betrouwbaarheidsinterval (BI)=0,69 tot 0,94). Ook het aantal overlijdens (ongeacht oorzaak) was significant lager in deze groep (RR=0.88; 95%BI=0,79 tot 0,98). Voor het optreden van intracraniële bloedingen vonden de onderzoekers eveneens een significant verschil ten voordele van de groep die eerst warfarine gebruikte  (RR=0,40; 95%BI=0,26 tot 0,62). Er was geen verschil in het optreden van grote bloedingen (RR=0.85; 95%BI=0,67 tot 1,09) tussen de beide groepen.

Discussie

Fauchier et al. beschrijven dat patiënten die eerder VKA (warfarine) gebruikten, verschillen van patiënten die geen VKA kunnen gebruiken. Patiënten die eerder VKA gebruikten, hebben namelijk al bewezen dat ze een behandeling met anticoagulantia kunnen doorstaan.

Betekenis voor de praktijk

In Nederland geeft alleen de NHG-Standaard Atriumfibrilleren (2013) een opening voor het gebruik van DOAC’s door de huisartsen. De voorkeur blijft voor VKA’s. De Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen (2012) stelt dat er geen medische noodzaak is om patiënten die goed zijn ingesteld op een VKA actief om te zetten naar een DOAC. Bij patiënten die niet goed instelbaar zijn met een VKA en/of een labiele INR hebben, kan een DOAC volgens de leidraad wel toegepast worden.

De auteurs van de meta-analyse willen laten zien dat patiënten die overgezet worden van VKA’s op DOAC's, daar een voordeel van zouden kunnen hebben. In de Nederlandse huisartsenpraktijk wordt dit echter nog niet aangeraden.

Mogelijke belangenverstrengeling

Van de 6 auteurs melden 3 auteurs relaties met de farmaceutische industrie.

Bron

• Fauchier et al. Efficacy of new oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation previously treated with warfarin: A meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Cardiol. 2014;173(1):122-4.
• Granger et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365(11):981-92.
• Connolly et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-51.
• Platel et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883-91.
• NHG-werkgroep Atriumfibrilleren. NHG-Standaard Atriumfibrilleren (Tweede partiële herziening). Huisarts Wet. 2013;56(8):392-401.
• Orde van medisch specialisten. Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen, 2012.