Triple therapie COPD ter preventie exacerbaties

Triple therapie met beclometason/formoterol (Foster^®) en glycopyrronium (Seebri^®, Tovanor^®) of tiotropium (Spiriva^®, Tiotrus^®) is effectiever dan monotherapie met tiotropium in het verminderen van het aantal exacerbaties bij matige tot ernstige COPD. Een drievoudig preparaat biedt daarbij geen klinisch voordeel ten opzichte van een tweevoudig combinatiepreparaat met daarbij een los derde middel. Momenteel zijn drievoudige combinatiepreparaten nog niet in Nederland geregistreerd.

Achtergrond

Bij triple therapie worden een langwerkende bèta-agonist (LABA), een langwerkend anticholinergicum (LAMA) en een inhalatiecorticosteroïd (ICS) gecombineerd in één inhalator. Op dit moment is in Nederland geen combinatiepreparaat voor triple therapie bij COPD geregistreerd. De verwachting is wel dat deze in de nabije toekomst beschikbaar komen.

In de TRINITY-studie werd het effect van triple therapie op exacerbaties bij patiënten met matige tot ernstige COPD onderzocht. De onderzoekers vergeleken daarbij drie soorten behandelingen. Een groep patiënten werd behandeld met een drievoudig combinatiepreparaat glycopyrronium/formoterol/beclometason. Een tweede groep kreeg een tweevoudig combinatiepreparaat formoterol/ beclometason plus een inhalator met tiotropium. Een derde groep gebruikte alleen tiotoprium. Het onderzoek vond plaats bij 2.691 patiënten met matige tot ernstige COPD en een voorgeschiedenis van exacerbaties. De patiënten gebruikten minstens 2 maanden dagelijks inhalatiemedicatie. Primaire uitkomstmaten waren het aantal matig tot ernstige COPD exacerbaties en verbetering van van de FEV₁ na 52 weken.

Resultaten

Het aantal exacerbaties na 52 weken was bij triple therapie met een drievoudig preparaat 0,46 per patiënt per jaar, bij triple therapie met twee preparaten 0,45 en bij tiotropium 0,57. De verbetering van de FEV₁ bedroeg respectievelijk 82 ml, 85 ml en 21 ml. Het verschil tussen beide vormen van triple therapie en monotherapie met tiotropium was voor beide uitkomstmaten statistisch significant. Triple therapie met een drievoudig preparaat was non-inferieur aan triple therapie met twee preparaten. Er was geen verschil in opgetreden bijwerkingen: nasofaryngitis en hoofdpijn traden het vaakst op.

Discussie

Triple therapie met een drievoudig preparaat leidt tot 20% (95% betrouwbaarheidsinterval (BI)=8 tot 31%) minder exacerbaties ten opzichte van monotherapie met tiotropium. De onderzoekers stellen dat dit verschil klinisch relevant is. Zij verwijzen hiervoor naar een artikel van Jones et al. (2014). Het verschil is ook volgens de criteria van de NHG-Standaard COPD (2015) klinisch relevant. De auteurs zien als belangrijkste beperking van de studie dat er in alle behandelarmen minder exacerbaties optraden dan verwacht. Geïncludeerd werden namelijk patiënten met een hoog risico op exacerbaties. Een verklaring kan zijn dat de deelnemers aan het onderzoek meer zorg ontvingen dan zij gewend waren. Ook was de therapietrouw (95%) tijdens het onderzoek zeer hoog. De onderzoekers merken op dat het effect van het toevoegen van een ICS aan de combinatie LABA/LAMA niet is onderzocht. Deze combinatie is niet de meest gebruikelijke en bij onvoldoende effect van LABA/ICS kan de combinatie LABA/LAMA effectief zijn.

Belang voor de praktijk

Beclometason/formoterol (Foster^®) is als combinatiepreparaat al geregistreerd als luchtwegverwijder voor de onderhoudsbehandeling van ernstige COPD (FEV₁ < 50% van de voorspelde waarde). De NHG-Standaard COPD (2015) geeft aan dat het bewijs voor de werkzaamheid en de toegevoegde waarde van de combinatie LABA/LAMA (ten opzichte van monotherapie) zeer beperkt is. De standaard gaat niet expliciet in op beclometason/formoterol. Het toevoegen van een ICS aan de behandeling met LABA of LAMA kan in sommige gevallen noodzakelijk zijn, namelijk bij frequente exacerbaties. Deze toevoeging dient gestaakt te worden, indien dit geen duidelijk toegevoegde waarde (meer) heeft, vanwege onder andere een verhoogd risico op pneumonie.

Belangenverstrengeling

De studie is gefinancierd door Chiesi, registratiehouder van beclometason/formoterol.

Bron

Vestbo J et al. Single inhaler extrafine triple therapy versus long-acting muscarinic antagonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRINITY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2017 Apr 3.