Geen effect sacubitril/valsartan bij verminderde ejectiefractie

Sacubitril/valsartan verlaagt niet het aantal ziekenhuisopnames voor hartfalen bij patiënten met hartfalen met een behouden ejectiefractie ten opzichte van valsartan monotherapie. Ook de cardiovasculaire sterfte is vergelijkbaar. De PARAGON-HF-studie includeerde patiënten met hartfalen met een behouden linkerventrikelejectiefractie. Deelnemers waren 50 jaar of ouder en hadden hartfalen NYHA klasse II tot IV en een ejectiefractie van 45% of hoger. Ook moesten ze structurele hartschade hebben en een diureticum gebruiken. De deelnemers werden behandeld met sacubitril/valsartan (streefdosering tweemaal daags 97/103 mg) of valsartan (streefdosering tweemaal daags 160 mg), als vervanger van de al gebruikte RAS-remmers. De deelnemers bleven hun andere medicatie voor hartfalen ongewijzigd doorgebruiken.

De studie begon met een run-inperiode, waarin alle deelnemers valsartan gebruikten, gevolgd door een periode waarin alle deelnemers sacubitril/valsartan gebruikten. In deze run-inperiode vielen 925 deelnemers af, het merendeel vanwege bijwerkingen. Uiteindelijk begonnen 4.822 deelnemers aan de dubbelblinde studie. De mediane follow-up was 35 maanden. De primaire uitkomstmaat was samengesteld uit ziekenhuisopnames vanwege hartfalen en cardiovasculaire sterfte.

Resultaten

Er was geen significant verschil tussen sacubitril/valsartan en valsartan in het optreden van het primaire eindpunt. De rate ratio was 0,87 (95%betrouwbaarheidsinterval 0,75 tot 1,01). Er waren 690 ziekenhuisopnames vanwege hartfalen bij gebruikers van sacubitril/valsartan en 797 bij gebruikers van alleen valsartan. Ook dit verschil was niet significant. De sterfte door cardiovasculaire oorzaken was 8,5% bij sacubitril/valsartan en 8,9% bij alleen valsartan.

Bijwerkingen kwamen in vergelijkbare mate voor bij beide behandelarmen. Vanwege bijwerkingen na randomisatie stopte 15,4% van de gebruikers van sacubitril/valsartan en 16,2% van de gebruikers van valsartan.

Discussie

De auteurs geven aan dat hartfalen met behouden ejectiefractie een heterogeen ziektebeeld is en dat zij aanwijzingen zien dat bij bepaalde patiëntgroepen sacubitril/valsartan wel een gunstig effect zou hebben. Ze denken hierbij met name aan patiënten met een lage ejectiefractie (45 tot 57%) en aan vrouwen.

Belang voor de praktijk

Op basis van deze studie biedt sacubitril/valsartan geen meerwaarde boven de behandeling met valsartan bij patiënten met hartfalen met een behouden ejectiefractie. De NHG-Standaard Hartfalen (2010) adviseert bij deze patiënten een diureticum voor te schrijven wanneer er sprake is van vochtretentie en verder een adequate behandeling van hypertensie. Ook de richtlijn van de European Society of Cardiology geeft dit advies. Er is geen overtuigend bewijs dat RAS-remmers, bètablokkers of aldosteronreceptorantagonisten een gunstig effect hebben op het aantal ziekenhuisopnames of sterfte.

Belangenverstrengeling

De studie is gefinancierd door Novartis. Vier auteurs zijn in dienst van Novartis. Andere auteurs melden financiële relaties met diverse farmaceutische bedrijven.

Bron

Solomon SD et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. NEJM, 1 september 2019.