Sitagliptine (Januvia®)

Sitagliptine is geregistreerd voor volwassenen met DM2 om de bloedglucoseregulatie te verbeteren. Sitagliptine is geregistreerd:

• voor monotherapie als metformine niet in aanmerking komt
• voor combinatie met bloedglucoseverlagende middelen (SmPC, 2020)

De medicamenteuze behandeling van DM2 richt zich op regulering van de bloedglucosewaarden. Het doel van de behandeling is verminderen van eventuele klachten en voorkomen of vertragen van micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit. Niet-medicamenteuze adviezen (niet roken, voldoende lichaamsbeweging, afvallen bij BMI > 25 kg/m², gezonde voeding) zijn de hoeksteen van de behandeling van DM2 (NHG, 2018).

Wat is het effect op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit?

Sitagliptine geeft geen lager risico op macrovasculaire complicaties en mortaliteit dan placebo bij patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire aandoeningen. Dit is onderzocht in de TECOS-studie. Het primaire eindpunt was een combinatie van cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct, niet-fatale beroerte en ziekenhuisopname vanwege instabiele angina pectoris. Dit eindpunt kwam voor bij 11,4% van de patiënten met sitagliptine en 11,6% van de patiënten met placebo. Het verschil was niet statistisch significant: HR= 0,98; 95%BI=0,89 tot 1,08 (Green, 2015).

Het effect van sitagliptine op microvasculaire complicaties is niet bekend. Wilt u meer weten over de cardiovasculaire effecten van DPP4-remmers? Lees dan de uitgebreide informatie over cardiovasculaire effecten.

Wat is het effect op het HbA1c?

Het effect van sitagliptine op het HbA1c is afhankelijk van de achtergrondtherapie:

• Als monotherapie verlaagt sitagliptine het HbA1c met 5 mmol/mol ten opzichte van de uitgangswaarde. Metformine monotherapie verlaagt het HbA1c sterker (Assessment report, 2009).
• In combinatie met metformine verlaagt sitagliptine het HbA1c met 7 mmol/mol ten opzichte van placebo. Dit effect lijkt vergelijkbaar met SU-derivaten. Helemaal duidelijk is dit echter niet. De patiënten in de klinische studies gebruikten mogelijk een te lage dosering SU-derivaat (Assessment report, 2007).
• In combinatie met een SU-derivaat verlaagt sitagliptine het HbA1c met 6 mmol/mol ten opzichte van placebo (Assessment report, 2012).
• In combinatie met metformine en een SU-derivaat verlaagt sitagliptine het HbA1c met 10 mmol/mol ten opzichte van placebo (Assessment report, 2012).

Wat is de langetermijnveiligheid?

Er zijn een aantal zorgen over de langetermijnveiligheid:

• Pancreatitis en pancreascarcinoom. In sommige studies zijn sitagliptine en andere DPP4-remmers geassocieerd met een verhoogd risico op pancreatitis en pancreascarcinoom. In de TECOS-studie kwam pancreatitis voor bij 0,3% van de patiënten met sitagliptine, vergeleken met 0,2% van de patiënten met placebo (Green, 2015). Het EMA en de FDA hebben het risico op pancreatitis en pancreascarcinoom onderzocht. Ze concluderen dat er geen bewijs is dat DPP4-remmers de kans op pancreatitis en pancreascarcinoom verhogen. Wel blijven ze het risico monitoren (Egan, 2014). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over pancreatitis en pancreascarcinoom.
• Bulleus pemfigoïd. Sitagliptine en andere DPP4-remmers verhogen mogelijk de kans op bulleus pemfigoïd. Het is niet bekend hoe vaak dit voorkomt (SmPC, 2020).
• Hartfalen. DPP4-remmer saxagliptine verhoogt mogelijk het risico op hartfalen (Scirica, 2013). Het is niet duidelijk of dit een groepseffect is van DPP4-remmers. In de TECOS-studie verhoogde sitagliptine het risico op hartfalen niet (Green, 2015). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over hartfalen.

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De meest voorkomende bijwerking van sitagliptine is hoofdpijn. Dit komt bij 1 tot 10% van de patiënten voor (SmPC, 2020).

Hoe vaak komen hypoglykemieën voor?

Sitagliptine veroorzaakt zelf geen hypoglykemieën, omdat het alleen werkt in aanwezigheid van verhoogde glucosewaarden. Gebruikt de patiënt sitagliptine in combinatie met een middel dat hypoglykemieën kan veroorzaken? Dan is de kans op hypoglykemieën wel groter. Bij de combinatie van sitagliptine met een SU-derivaat krijgt 4,7 tot 13,8% van de patiënten een hypoglykemie. Bij de combinatie met insuline is dit 9,6% (SmPC, 2020).

Wat is het effect op het lichaamsgewicht?

Sitagliptine heeft geen klinisch relevant effect op het lichaamsgewicht (SmPC, 2020).

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

Er zijn geen relevante contra-indicaties en interacties voor sitagliptine. Patiënten met (een vermoeden van) pancreatitis of bulleus pemfigoïd moeten stoppen met sitagliptine (SmPC, 2020).

Wat is het advies bij verminderde nierfunctie?

Bij patiënten met verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering nodig. De normale dosering is eenmaal daags 100 mg.

• Bij een geschatte creatinineklaring van 30 tot 50 ml/min is de aanbevolen dosering eenmaal daags 50 mg.
• Bij een geschatte creatinineklaring van 10 tot 30 ml/min is de aanbevolen dosering eenmaal daags 25 mg (KNMP, 2020).

Welke plaats heeft sitagliptine in de NHG-richtlijn?

Sitagliptine en andere DPP4-remmers hebben in de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2018) alleen een plaats als alternatief voor insuline, als behandeling met insuline niet mogelijk is of op bezwaren stuit. De NHG-Standaard geeft de voorkeur aan metformine, SU-derivaten (bij voorkeur gliclazide) en (middel)langwerkende insuline (bij voorkeur NPH-insuline). In uitzonderingsgevallen kan de huisarts als stap 3 in de behandeling in plaats van insuline een DPP4-remmer of GLP1-agonist voorschrijven. Dit geldt alleen voor patiënten bij wie het HbA1c maximaal 15 mmol/mol boven de streefwaarde ligt. De huisarts kan kiezen voor een alternatief voor insuline bij:

• Patiënten bij wie het vermijden van een hypoglykemie van groot belang is, bijvoorbeeld bij beroepsmatige verkeersdeelnemers (DPP4-remmers of GLP1-agonisten).
• Patiënten met grote bezwaren tegen spuiten, of als spuiten en zelfcontrole moeilijk uitvoerbaar zijn (alleen DPP4-remmers).

De keuze tussen een DPP4-remmer en GLP1-agonist is mede afhankelijk van het BMI:

• Bij een BMI < 30 kg/m² komen alleen DPP4-remmers in aanmerking. 
• Bij een BMI van 30 tot 35 kg/m² hebben DPP4-remmers de voorkeur boven GLP1-agonisten, vanwege de toedieningsvorm, vergoedingsvoorwaarden en kosten.
• Bij een BMI > 35 kg/m² hebben GLP1-agonisten de voorkeur boven DPP4-remmers, vanwege het effect op gewicht (NHG, 2018).

Welke plaats heeft sitagliptine in de NIV-richtlijn?

De richtlijn Farmacotherapie bij Diabetes mellitus type 2 in de tweede lijn (2018) bespreekt de plaats van DPP-4-remmers bij patiënten die niet uitkomen met het NHG-stappenplan en zijn doorverwezen naar de internist. Bij patiënten met een HbA1c > 15 mmol/mol boven de streefwaarde ondanks metformine, een SU-derivaat en insuline gaat de voorkeur uit naar intensivering van de insulinebehandeling boven behandeling met DPP4-remmers (NIV, 2018). 

Welke plaats heeft sitagliptine in de NIV-richtlijn voor DM2 bij ouderen?

De richtlijn Dipeptidyl-peptidase-4 (DPP4)-remmers bij de behandeling van ouderen met diabetes mellitus type 2 (DM2) (2018) adviseert DPP4-remmers bij 70-plussers te overwegen in individuele gevallen. Het gaat dan om:

• Monotherapie bij patiënten met intolerantie voor metformine en contra-indicatie voor - of hypoglykemieën bij - een SU-derivaat.
• Monotherapie bij patiënten met gestoorde nierfunctie en contra-indicatie voor (hoge dosering) metformine en SU-derivaat.
• Combinatie met metformine bij herhaaldelijke hypoglykemieën bij een SU-derivaat of sterk verhoogd risico op hypoglykemieën.

De richtlijn adviseert geen DPP4-remmer voor te schrijven aan ouderen met een HbA1c dat ver af ligt van de streefwaarde, hartfalen of pancreatitis (NIV, 2018).

Welke plaats heeft sitagliptine in de Verenso-richtlijn voor DM2 bij kwetsbare ouderen?

De Verenso-richtlijn Verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen in thuissituatie, verzorgings- en verpleeghuizen (2011) raadt DPP4-remmers bij kwetsbare ouderen af. Volgens Verenso zijn er onvoldoende voordelen ten opzichte van bestaande middelen en onvoldoende gegevens over effectiviteit en veiligheid op lange termijn (Verenso, 2011).

Wat zijn de kosten?

Sitagliptine kost ongeveer € 510 per jaar. Dat is duurder dan metformine, gliclazide en NPH-insuline:

• metformine kost ongeveer € 29 per jaar
• gliclazide kost ongeveer € 44 per jaar (tabletten 30 mg) of ongeveer € 39 per jaar (tabletten 80 mg)
• NPH-insuline kost ongeveer € 74 per jaar voor 10 eenheden per dag (FK, 2020)

Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Patiënten met insuline krijgen sitagliptine niet vergoed. Patiënten krijgen sitagliptine alleen vergoed in één van de volgende situaties:

• monotherapie
• combinatie met alleen metformine
• combinatie met alleen een SU-derivaat
• combinatie met alleen metformine en een SU-derivaat (VWS, 2020)

Sitagliptine is alleen als tablet beschikbaar voor oraal gebruik. Patiënten kunnen sitagliptine elk moment van de dag innemen. De aanbevolen dosering is eenmaal per dag (SmPC, 2020).

Incidenten met nieuwe geneesmiddelen? Meld deze bij Voorkomen Medicatie-Incidenten.

DPP4-remmers remmen het enzym DPP4. DPP4 zorgt voor de afbraak van incretinehormonen, zoals GIP en GLP1. Deze hormonen stimuleren de insulineafgifte en remmen de glucagonafgifte. Doordat DPP4-remmers de afbraak van deze hormonen remmen, werken de hormonen langer (SmPC, 2020).

• Sitagliptine is de eerste DPP4-remmer die op de markt kwam. Het medicijn is sinds 2007 geregistreerd. Het patent zal in de komende jaren verlopen.

• Artikelen (Geneesmiddelenbulletin)
• Beoordelingsrapporten (Zorginstituut Nederland)
• Farmacotherapeutisch Kompas (Zorginstituut Nederland)
• Gemelde bijwerkingen (Bijwerkingencentrum Lareb)
• Medicatie-incidenten (Portaal voor Patiëntveiligheid)
• Medicijnkosten (Zorginstituut Nederland)
• Officiële productinformatie en bijsluiter (CBG)
• Patiëntervaringen (IVM)

Neem contact op