Instituut Verantwoord Medicijngebruik

Indicatie

Edoxaban is geregistreerd voor twee indicaties:

Preventie van beroerte en systemische embolie bij patiënten met nvAF met één of meer risicofactoren.
Behandeling en preventie van DVT en PE (SmPC, 2021).

Effectiviteit

Wat is het effect op preventie van beroerte en systemische embolie bij atriumfibrilleren?

Edoxaban eenmaal daags 60 mg is even effectief als warfarine bij de preventie van het samengestelde eindpunt van intracraniële bloeding of -infarct of systemische embolie. Dit geldt ook voor edoxaban 30 mg. Het eindpunt kwam per jaar voor bij 1,5% van de warfarinegebruikers, bij 1,18% van de gebruikers van edoxaban 60 mg en bij 1,61% van de gebruikers van edoxaban 30 mg (Giugliano, 2013). Bij edoxaban 30 mg kwamen vooral minder intracraniële bloedingen voor. In de per protocolanalyse - die geadviseerd wordt bij non-inferioriteitsstudies - bleek edoxaban 30 mg inferieur aan warfarine voor het door het EMA geadviseerde primaire eindpunt (de samenstelling van ischemische CVA en systemische embolie) (Assessment report, 2018).

Wat is het effect bij de behandeling en preventie van DVT en PE?

Edoxaban eenmaal daags 60 mg is even effectief als warfarine bij de behandeling van symptomatische VTE. De onderzoekers gebruikten als primaire eindpunt een samenstelling van symptomatisch recidief diep veneuze trombose, non-fatale en fatale longembolie. Patiënten gebruikten edoxaban gedurende 3 tot 12 maanden. Het eindpunt trad op bij 3,2% van de patiënten met edoxaban en bij 3,5% van de patiënten met warfarine (Büller, 2013).

Veiligheid

Wat zijn de belangrijkste bijwerkingen?

De meest voorkomende bijwerkingen van edoxaban zijn bloedingen, onder andere van de huid en weke delen, neusbloedingen, maagdarmbloedingen en vaginale bloedingen. Deze komen voor bij 1 tot 10% van de patiënten. Daarnaast komt bij 1 tot 10% van de patiënten huiduitslag en jeuk, bloedarmoede, buikpijn, misselijkheid, duizeligheid en hoofdpijn en afwijkende leverfunctietesten voor (SmPC, 2021).

Voor edoxaban 60 mg is het risico op maagdarmbloedingen verhoogd in vergelijking met warfarine. Het risico op een intracraniële bloeding is juist lager. Voor edoxaban 30 mg is zowel het risico op maagdarmbloedingen als het risico op intracraniële bloedingen lager dan met warfarine (Assessment report, 2018).

Wat is de langetermijnveiligheid?

De veiligheid van edoxaban op de lange termijn is nog niet bekend. De mediane follow-up van de studie bij nvAF-patiënten bedroeg 2,8 jaar (Giugliano , 2013).

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

Belangrijke contra-indicaties voor het gebruik van edoxaban zijn onder andere:

actieve bloedingen
leverziekten die gepaard gaan met een stollingsstoornis
een verhoogd bloedingsrisico
gelijktijdige behandeling met andere antistollingsmiddelen (SmPC, 2021).

Aanpassing van de dosering van edoxaban naar eenmaal daags 30 mg is noodzakelijk bij gelijktijdig gebruik van de P-glycoproteïneremmers ciclosporine, erytromycine of ketoconazol. De combinatie met deze middelen verhoogt de plasmaconcentraties van edoxaban. Dit leidt tot een verhoogd bloedingsrisico.

Wat is het advies bij verminderde nierfunctie?

Bij een matig ernstige tot ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring 10 tot 50 ml/min) is dosisverlaging noodzakelijk naar eenmaal daags 30 mg. Bij een creatinineklaring < 10 ml/min kan geen algemeen advies gegeven worden (KNMP, 2021).

Edoxaban wordt niet aanbevolen bij nierdialysepatiënten (SmPC, 2021).

Bij patiënten met nvAF en een creatinineklaring ≥ 80 ml/min werkt edoxaban mogelijk minder goed. Daarom mag edoxaban alleen worden gebruikt bij patiënten met nvAF en een hogere creatinineklaring na zorgvuldige evaluatie van het individuele trombo-embolische en bloedingsrisico (SmPC, 2021).

Richtlijnen

Wat is de plaats van edoxaban in richtlijnen voor de behandeling van atriumfibrilleren?

De NHG-Standaard Atriumfibrilleren beschouwt DOAC’s als een gelijkwaardig alternatief voor VKA’s voor de meeste patiënten met de indicatie nvAF. De standaard raadt aan terughoudend te zijn met een DOAC bij:

patiënten met een verminderde nierfunctie (eGFR < 50 ml/min).
kwetsbare ouderen (vanwege de kans op gastro-intestinale bloedingen)
mogelijk slechte therapietrouw

Bij een patiënt die tevreden is over de behandeling met een VKA is overzetten naar een DOAC niet wenselijk (NHG, 2017).

De NVVC hanteert de richtlijn uitgegeven door de ESC in 2012. De richtlijn concludeert dat zowel VKA’s als DOAC’s effectief zijn in de preventie van beroerte bij nvAF. De richtlijn geeft een voorkeur aan voor DOAC’s boven VKA's bij patiënten met AF, tenzij er een contra-indicatie is voor DOAC’s (NVVC, 2012).

Wat is de plaats van edoxaban in richtlijnen voor diep veneuze trombose en longembolie?

De NHG-Standaard Diepveneuze trombose en longembolie (NHG, 2017) beschouwt DOAC’s en VKA’s als gelijkwaardig voor de behandeling van de meeste patiënten met DVT. De gelijkwaardigheid betreft de effectiviteit. Het gebruiksgemak en het veiligheidsprofiel verschillen. De standaard adviseert terughoudendheid met het voorschrijven van een DOAC bij:

patiënten met een verminderde nierfunctie (eGFR < 50 ml/min).
kwetsbare ouderen (vanwege de kans op gastro-intestinale bloedingen)
mogelijk slechte therapietrouw

De richtlijn Antitrombotisch beleid (2016) van de NIV geeft de voorkeur aan een DOAC bij de behandeling van diepveneuze trombose van het been of de arm of longembolie. Hieraan kan zo nodig een behandeling met LMWH vooraf gaan. Bij een contra-indicatie voor een DOAC – zoals bij een creatinineklaring < 30 ml/min – is het advies te behandelen met LMWH gevolgd door een VKA (NIV, 2016).

De NVVC volgt de 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism (ESC, 2014). In 2019 is de ESC richtlijn geactualiseerd. Deze geactualiseerde richtlijn beveelt bij een acute longembolie anticoagulantia aan gedurende minimaal 3 maanden. In de acute fase bestaat de behandeling uit ongefractioneerde heparine bij hoog-risico longembolie. Bij patiënten met een middelhoog of laag risico longembolie komt LMWH of een DOAC in aanmerking. Bij een contra-indicatie voor een DOAC gaat de voorkeur uit naar een VKA. Voor de vervolgbehandeling spreekt de richtlijn een voorkeur uit voor een DOAC boven een VKA (ESC, 2019).

Kosten en vergoeding

Edoxaban kost in een dosering van eenmaal daags 60 mg circa € 820 per jaar. Daarmee is edoxaban veel duurder dan de VKA’s acenocoumarol en fenprocoumon. De prijs voor de VKA’s varieert van € 6,50 tot circa € 100 per jaar, exclusief de bijkomende kosten voor de trombosedienst (FK, 2021).

Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Patiënten komen in aanmerking voor vergoeding vanuit de basisverzekering als zij 18 jaar of ouder zijn en edoxaban krijgen voorgeschreven voor een geregistreerde indicatie (Medicijnkosten, 2020).

Aandachtspunten bij gebruik

Welke dosering hoort bij welke indicatie?

nvAF: eenmaal daags 60 mg.
Behandeling van DVT en PE: eenmaal daags 60 mg. Voorafgaand aan de behandeling met edoxaban moet de patiënt gedurende minimaal 5 dagen LMWH gebruiken.
Preventie van recidief DVT en PE: eenmaal daags 60 mg.

Wanneer is dosisverlaging noodzakelijk?

Bij een aantal groepen patiënten is dosisverlaging van eenmaal daags 60 mg naar eenmaal daags 30 mg geïndiceerd. Dit betreft patiënten met:

een creatinineklaring 15 tot 50 ml/min
een laag lichaamsgewicht (≤ 60 kg)
gelijktijdig gebruik van ciclosporine, erytromycine of ketoconazol

Edoxaban is ook verkrijgbaar in tabletten van 15 mg. Deze zijn alleen geschikt als een patiënt switcht van edoxaban 30 mg naar een VKA (SmPC, 2021).

Wat is het advies bij morbide obesitas en na bariatrische chirurgie?

Patiënten met morbide obesitas (BMI ≥ 40 kg/m² of BMI ≥ 35 kg/m² in combinatie met gezondheidsproblemen die door het overgewicht veroorzaakt worden) mogen edoxaban niet gebruiken. Er zijn vooralsnog geen gegevens bekend over de toepassing van edoxaban bij morbide obesitas (KNMP, 2021).

Het advies is om edoxaban ook te vermijden na een bariatrische operatie (KNMP, 2021).

Wat is het advies bij een vergeten dosering?

De patiënt moet de gemiste dosis onmiddellijk innemen en de volgende dag volgens het normale schema doorgaan. De patiënt mag geen dubbele dosis op dezelfde dag innemen om een overgeslagen dosis in te halen (SmPC, 2021).

Wat is het beleid bij switchen van een VKA naar edoxaban?

Bij het overstappen van een VKA naar edoxaban stopt de patiënt eerst met de VKA. Het innemen van edoxaban start bij een INR ≤ 2,5 (SmPC, 2021).

Wat is het beleid bij het switchen van edoxaban naar een VKA?

Voor het overstappen van edoxaban naar een VKA zijn twee opties mogelijk:

Een patiënt die een dosis van 60 mg per dag gebruikt gaat over op een dosis van eenmaal daags 30 mg samen met de VKA. Patiënten die al een verlaagde dosering van eenmaal daags 30 mg krijgen, gaan over naar een dosering van eenmaal daags 15 mg samen met de VKA. Er wordt geen oplaaddosis van de VKA gegeven. Stop edoxaban als de INR ≥ 2,0 is (SmPC, 2021).
De patiënt stopt met edoxaban en start direct met de VKA. Ter overbrugging gebruikt de patiënt een LMWH tot een stabiele INR van ≥ 2,0 bereikt is (SmPC, 2021).

Wat is het beleid bij bloedingen?

Voor edoxaban is nog geen antidotum beschikbaar. Er zijn wel antidota in ontwikkeling.

De Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Antistollingszorg (2020) adviseert bij een niet-ernstige bloeding de DOAC te continueren of maximaal 24 uur te stoppen, in combinatie met mechanische compressie om lokale hemostase te bereiken. Daarnaast geeft de LTA in overweging bij bijvoorbeeld slijmvliesbloedingen tranexaminezuur te gebruiken.

Bij ernstige bloedingen bij gebruik van apixaban, edoxaban en rivaroxaban luidt het advies op hoofdlijnen om de DOAC tot nader order te stoppen. Daarnaast beveelt de LTA aan om protrombinecomplex (Cofact^®/Beriplex^®) 25 IE factor IX/kg i.v. toe te dienen en aanvullende maatregelen te treffen, zoals optimaliseren van de chirurgische hemostase. Betreft het een levensbedreigende of intracraniële bloeding? Dan adviseert de LTA protrombinecomplex 50 IE factor IX/kg i.v. toe te dienen. Tevens beveelt de LTA actieve kool (1 gram/kg lichaamsgewicht oraal) aan indien de bloeding binnen 2 uur na inname van de DOAC optreedt. Voor intracraniële bloedingen en ernstige bloedingen die niet onder controle komen, geeft de LTA nog aanvullende behandelsuggesties (NIV, 2020).

Incidenten met nieuwe geneesmiddelen? Meld deze bij Voorkomen Medicatie-Incidenten.

Werkingsmechanisme

Edoxaban remt stollingsfactor Xa. Door de remming van factor Xa vermindert de trombinevorming waardoor de stollingstijd toeneemt (SmPC, 2021).

Toekomstige ontwikkelingen

Onderzoek is gaande naar het antidotum ciraparantag (Zorginstituut Nederland, 2021).

Externe links

Contact

Neem contact op

Medicijn

Edoxaban (Lixiana®)