Geen verlaging mortaliteit door fluticason/vilanterol

Het combinatiepreparaat fluticasonfuroaat met vilanterol (Relvar^®) verlaagt de mortaliteit bij patiënten met COPD en hart- en vaatziekten niet. Dit blijkt uit een gerandomiseerde dubbelblinde studie van Vestbo et al. Ook de losse componenten hebben geen effect op de mortaliteit in deze patiëntgroep.

Methode

De onderzoekers randomiseerden 16.590 patiënten met matig COPD naar één van de volgende behandelarmen: placebo, fluticasonfuroaat 100 µg, vilanterol 25 µg of een combinatie van fluticasonfuroaat en vilanterol. Deelnemers waren patiënten met hart- en vaatziekten (zoals beroerte, hartinfarct, perifeer arterieel vaatlijden of diabetes mellitus met orgaanschade) of een verhoogd risico op hart- en vaatziekten (> 60 jaar en medicatie voor twee of meer van de volgende aandoeningen: hypercholesterolemie, hypertensie, diabetes mellitus of perifere vaataandoeningen).

Resultaten

De primaire uitkomstmaat was tijd tot overlijden, ongeacht de oorzaak. De maximale follow-up was 4 jaar, de mediane follow-up was 1,8 jaar. Er was geen significant verschil in mortaliteit tussen de vier behandelarmen. Vergeleken met placebo was de hazard ratio (HR) 0,88 (95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,74 tot 1,04) voor de combinatie van fluticasonfuroaat en vilanterol. Van de sterfte in de totale onderzoekspopulatie kon 43% worden toegeschreven aan een cardiovasculaire oorzaak, 23% aan kanker en 13% aan pulmonale oorzaken. Ook op het secundaire eindpunt van cardiovasculaire sterfte, hartinfarct en beroerte samen was er geen verschil tussen de vier groepen.

De onderzoekers keken ook naar de snelheid waarmee de longfunctie (FEV₁) afnam gedurende het onderzoek. In beide groepen die fluticason gebruikten was de snelheid van afname significant lager dan in beide andere groepen, namelijk 38 ml per jaar versus 46 en 47 ml per jaar in de placebo- en vilanterolgroep. De klinische relevantie van dit verschil is onduidelijk.

In zowel de vilanterol- als de fluticasongroep was het aantal matige en ernstige exacerbaties lager dan bij placebo, namelijk 0,31 per patiëntjaar, versus 0,35 bij placebo. Bij de combinatiegroep was het aantal exacerbaties het laagst: 0,25 per patiëntjaar.

Discussie

Dit onderzoek lijkt de zorgen rond de cardiovasculaire veiligheid van langwerkende bèta-agonisten bij patiënten met COPD weg te nemen: zowel monotherapie als de combinatie met een inhalatiecorticosteroïd leidde niet tot meer sterfte of cardiovasculaire aandoeningen dan placebo. Hierbij merken de auteurs wel op dat de patiënten intensief werden behandeld met preventieve medicatie, zoals trombocytenaggregatieremmers, cholesterolverlagers en antihypertensiva, waardoor het risico op hart- en vaatziekten werd verlaagd. Wat verder opvalt is de hoge therapietrouw: slechts drie procent was therapieontrouw.

Belang voor de praktijk

Het onderzoek toont aan dat fluticasonfuroaat en vilanterol de mortaliteit niet verlagen, zoals vooraf op basis van andere onderzoeken werd verwacht. Hiermee wordt het primaire eindpunt niet gehaald en zijn alle verdere analyses slechts verkennend. De NHG-Standaard COPD (2015) ziet een zeer beperkte plaats voor combinatiepreparaten van langwerkende bèta-agonisten en inhalatiecorticosteroïden. De uitkomsten van deze studie zullen waarschijnlijk geen aanleiding zijn om dit advies te herzien.

Belangenverstrengeling

De studie is gefinancierd door GlaxoSmithKline, registratiehouder van fluticasonfuroaat/vilanterol.

Bron

Vestbo J et al. Fluticasone furoate and vilanterol and survival in chronic obstructive pulmonary disease with heightened cardiovascular risk (SUMMIT): a double-blind randomised controlled trial. Lancet. 2016;387(10030):1817-26.