Dosering van DOAC’s en nierfunctie

Nierfunctiestoornissen kunnen een reden zijn voor dosisreductie van de direct werkende orale anticoagulantia (DOAC’s). Yao et al. concluderen op basis van een retrospectieve studie dat in de dagelijkse praktijk dosisreductie vaak niet of onterecht gebeurt met een verhoogde kans op cerebrovasculaire accidenten (CVA's) of bloedingen tot gevolg.

Resultaten

De auteurs voerden een retrospectieve analyse uit van gegevens uit een grote Amerikaanse database. Van de 14.865 patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren die tussen oktober 2010 en september 2015 startten met apixaban (Eliquis^®), dabigatran (Pradaxa^®) of rivaroxaban (Xarelto^®), waren er 1.473 met een nierfunctie waarbij dosisreductie nodig is. De gehanteerde criteria voor dosisreductie waren: geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) < 30 ml/min (dabigatran), eGFR < 50 ml/min (rivaroxaban) of serumcreatinine ≥ 133 μmol/l (apixaban).

In de groep patiënten die op grond van hun verminderde nierfunctie voor dosisreductie in aanmerking kwam, kreeg 43% de standaarddosis, terwijl in de groep patiënten zonder nierfunctieproblemen 13% een gereduceerde dosis kreeg. In de groep die voor dosisreductie in aanmerking kwam, traden 2,32 CVA’s per 100 patiëntjaren op bij de standaarddosis en 1,85 bij de gereduceerde dosis (hazard ratio (HR)=1,66; 95% betrouwbaarheidsinterval (BI)=0,40 tot 6,88). Er waren respectievelijk 11,29 en 5,06 majeure bloedingen per 100 patiëntjaren (HR=2,19; 95%BI=1,07 tot 4,46).

In de groep die niet voor dosisreductie in aanmerking kwam, waren er 1,43 CVA’s per 100 patiëntjaren bij de patiënten die de standaarddosis ontvingen (95%BI=0,93 tot 2,33). Bij patiënten in deze groep die toch een verlaagde dosering gebruikten, bedroeg het aantal CVA's 1,70 per 100 patiëntjaren (95%BI=1,05 tot 2,91). Het aantal majeure bloedingen was respectievelijk 5,03 (95%BI=3,78 tot 6,84) en 5,43 per 100 patiëntjaren (95%BI=4,14 tot 7,25). Een gereduceerde dosis apixaban gaf een vijfmaal hoger risico op een CVA (HR=4,87; 95%BI=1,30 tot 18,26). Het risico op bloedingen was gelijk (HR=1,29; 95%BI=0,48 tot 3,42). Voor dabigatran en rivaroxaban vonden de auteurs geen significant verband tussen dosisreductie en de kans op CVA of bloedingen.

Discussie

De auteurs geven aan dat het bepalen van de geschikte dosis op basis van administratieve gegevens niet perfect is, maar dat het zeker inzicht kan geven. Een beperking vormt de korte duur van de gemiddelde follow-up en het lage aantal events.

Belang voor de praktijk

De renale klaring van de DOAC’s varieert van 27% (apixaban) tot 85% (dabigatran). Bij dabigatran is controle van de nierfunctie voor de start een vereiste. Bij langdurig gebruik is jaarlijkse herhaling noodzakelijk. Het NHG-Standpunt Anticoagulantia (2016) adviseert voor alle DOAC’s nierfunctiecontrole bij aanvang en daarna jaarlijks. Bij een verslechterende nierfunctie is het advies om de nierfunctie elke drie tot vier maanden te controleren. Belangrijk is dat de voorschrijver er bij een afwijkende nierfunctie alert op is om indien nodig daadwerkelijk de dosering van een DOAC aan te passen. Dit kan, blijkens de resultaten van het onderzoek, het risico op grote bloedingen halveren. Het is daarnaast ook van belang aandacht te hebben voor suboptimale doseringen van DOAC's bij patiënten bij wie geen reden bestaat voor dosisreductie. Dit kan, blijkens deze studie met name bij gebruikers van apixaban, een aanzienlijk aantal CVA’s voorkomen.

Mogelijke belangenverstrengeling

De studie is gefinancierd door het Mayo Clinic Robert D. and Patricia E. Kern Center for the Science of Health Care Delivery, dat geen geld ontvangt van farmaceutische bedrijven. Eén auteur verklaart financiële banden te hebben met farmaceutische bedrijven. De overige auteurs verklaren geen belangen te hebben die relevant zijn voor de inhoud van het artikel.

Bron

• Yao X et al. Non–vitamin K antagonist oral anticoagulant dosing in patients with atrial fibrillation and renal dysfunction. J Am Coll Cardiol 2017;69(23):2779-2790.
• Donk van den M et al. NHG-Standpunt Anticoagulantia. Huisarts Wet 2016;59(9):406-9.