DPP-4-remmers, SU-derivaten of thiazolidinedionen

Het gebruik van dipeptidylpeptidase-4-remmer (DPP-4-remmer) sitagliptine (Januvia^®) als toevoeging aan metformine leidt tot betere klinische uitkomsten dan gebruik van sulfonylureumderivaten (SU-derivaten) of thiazolidinedionen (TZD). Dat is de conclusie van een Italiaanse observationele studie.

 

Studieopzet

De onderzoekers gebruikten de gegevens van patiënten uit verschillende databases. Ze stelden een cohort samen van volwassen diabetespatiënten tussen 1 juli 2007 en 30 juni 2008. Vervolgens identificeerden de onderzoekers patiënten die tussen 1 juli 2008 en 30 juni 2010 een eerste voorschrift kregen voor sitagliptine, SU-derivaten of TZD. In de 12 maanden voor dit eerste voorschrift, moesten de patiënten al minimaal één ander oraal bloedglucoseverlagend middel gebruiken.

De onderzoekers keken onder andere naar het gebruik van andere geneesmiddelen, comorbiditeit, HbA1c en therapietrouw. Therapietrouw werd uitgedrukt als 'medication possession ratio ' (MPR), bestaande uit het aantal dagen dat de patiënt medicatie op voorraad had (bepaald aan de hand van ingediende voorschriften per jaar), gedeeld door 365, uitgedrukt als percentage en gecorrigeerd voor ziekenhuis- en verpleeghuisopnames. Therapieontrouw was gedefinieerd als een MPR <80%. Het primaire eindpunt van de studie bestond uit een samenvoeging van het aantal ziekenhuisopnames voor cardiovasculaire aandoeningen, diabetes, diabetes-gerelateerde complicaties, chronische nierziekte, osteoporose of hypoglykemie. Dit eindpunt moest optreden binnen 18 maanden na start met sitagliptine, SU-derivaten of TZD. Het secundaire eindpunt was het aantal ziekenhuisopnames voor cardiovasculaire aandoeningen. Ook werden het HbA1c en de kosten van de aandoening en behandeling onderzocht.

 

Resultaten

De studie omvatte in totaal 1.391 patiënten met DM2. Drieëntachtig patiënten gebruikten sitagliptine (6,2%), 928 SU-derivaten (69,2) en 330 (24,6%) TZD. Op baseline waren de patiënten met sitagliptine (in vergelijking met de groep SU-derivaten en TZD) significant jonger, hadden ze minder comorbiditeiten, hadden ze minder ziekenhuisopnames in de voorgeschiedenis en gebruikten ze voorheen meer orale bloedglucoseverlagende medicatie.

Sitagliptinegebruikers bereikten significant vaker een MPR >80% dan gebruikers van SU-derivaten of TZD. De kans op een MPR >80% was voor sitagliptine 79,5% versus 53,9% bij SU-derivaten en 62,8% bij TZD. Ook na correctie voor confounders waren sitagliptinegebruikers therapietrouwer. Het HbA1c daalde in een jaar van 8,2 tot 7,5% (sitagliptine), van 8,1 tot 7,5% (SU-derivaten) en van 8,0 tot 7,3% (TZD). Sitagliptinegebruikers hadden de minste ziekenhuisopnames (1,64 per 100 persoonsjaren), gevolgd door TZD (7,16 per 100 persoonsjaren) en SU-derivaten (10,42 per 100 persoonsjaren). De verschillen in het aantal ziekenhuisopnames vanwege cardiovasculaire aandoeningen waren niet significant (incidentie-ratio voor SU-derivaten 1,00; voor sitagliptine 0,36; voor TZD 1,38). De jaarlijkse kosten voor de gezondheidszorg waren het hoogst voor sitagliptine (€972, versus €706 voor SU-derivaten en €908 voor TZD).

 

Discussie

De verschillende therapieën geven een vergelijkbare HbA1c-verlaging. Gebruik van sitagliptine leidt tot meer therapietrouw en minder ziekenhuisopnames dan gebruik van SU-derivaten of TZD. De kosten voor de behandeling van sitagliptine zijn hoger dan die van de andere behandelingen, wat met name is veroorzaakte door de hogere geneesmiddelkosten.

Een belangrijke beperking van de studie is dat de verschillende groepen niet overeenkomen op de baseline. De baselinekenmerken kunnen van invloed zijn op de uitkomsten. Daarnaast kan er sprake zijn van selectiebias, omdat artsen zelf de keus hadden (op basis van de patiëntkenmerken) voor sitagliptine, SU-derivaten of TZD. Niet alle mogelijke confounders (zoals gewicht en bloeddruk) konden meegenomen worden in de analyse.

 

Belang voor de praktijk

Uit dit onderzoek blijkt dat sitagliptine leidt tot meer therapietrouw en minder ziekenhuisopnames dan SU-derivaten. Vanwege de mogelijke bias, confounding en invloed van de baseline-kenmerken in dit observationele onderzoek, kunnen de resultaten vertekend zijn, bijvoorbeeld doordat de leeftijd en de comorbiditeit op de baseline invloed heeft gehad op het aantal ziekenhuisopnames. Er zijn prospectieve langetermijnstudies nodig om een daadwerkelijke uitspraak te kunnen doen over de verhouding tussen sitagliptine, SU-derivaten en TZD. De NHG-standaard diabetes mellitus type 2 (2013) geeft de voorkeur aan SU-derivaten boven sitagliptine, onder andere vanwege de bekende langetermijnveiligheid. De TZD (waarvan in Nederland alleen nog pioglitazon op de markt is) hebben gezien de slechte langetermijnveiligheid weinig plaats meer in de behandeling van DM2.

 

Mogelijke belangenverstrengeling

De ontwikkeling van de studie was niet gesponsord. Merck Sharpe en Dohme (fabrikant van onder andere sitagliptine) gaf een subsidie zonder voorwaarden voor het schrijven van dit manuscript, volgens de auteurs zonder enige bemoeienis met de opzet, analyse en het schrijven van het manuscript.

 

Bron

Esposti LD et al. Clinical outcomes and health care costs combining metformin with sitagliptin or sulphonylureas or thiazolidinediones in uncontrolled type 2 diabetes patients. Clinicoecon Outcomes Res. 2014;6:463-72.