Orale bloedglucoseverlagende middelen toegevoegd aan insuline

Patiënten met diabetes mellitus type 2 (DM2) die alleen insuline gebruiken, kunnen baat hebben bij het toevoegen van een oraal bloedglucoseverlagend middel. Dat is de voornaamste conclusie van een Cochrane review van Vos et al.

De auteurs includeerden 37 studies met in totaal 3.227 patiënten die insuline monotherapie vergeleken met een combinatie van insuline met een oraal bloedglucoseverlagend middel. Over het algemeen was de kwaliteit van het bewijs laag. In de meeste studies nam de insulinebehoefte af bij patiënten die insuline combineerden met een oraal bloedglucoseverlagend middel. Wat het effect is van het toevoegen van een oraal bloedglucoseverlagend middel op cardiovasculaire eindpunten is niet bekend. Toevoegen van een oraal middel leidde wel tot een extra verlaging van het HbA1c in vergelijking met insuline monotherapie:

• metformine: -0,9% (95% betrouwbaarheidsinterval (BI)= -1,2 tot -0,5)
• sulfonylureumderivaten (SU-derivaten): -1% (95%BI= -1,6 tot -0,5)
• alfaglucosidase-remmers (zoals acarbose): -0,4% (95%BI= -0,5 tot -0,2)
• dipeptidylpeptidase-4-remmers (DPP-4-remmers): -0,4% (95%BI= -0,5 tot -0,4)

Metformine gaf in vergelijking met insuline monotherapie een daling van het lichaamsgewicht van gemiddeld 2,1 kg (95%BI= -3,2 tot -1,1). Toevoegen van een SU-derivaat leidde tot gewichtstoename van 0,4 tot 1,9 kg ten opzichte van de uitgangswaarde, bij insuline monotherapie was het verschil ten opzichte van de uitgangswaarde -0,8 tot +2,1 kg. Toevoegen van een DPP-4-remmer leidde tot een gewichtsverandering van -0,7 tot +1,3 kg, vergeleken met +0,6 tot +1,1 kg bij insuline monotherapie en acarbose gaf een niet-significante daling van gemiddeld 0,5 kg (95%BI= -1,2 tot +0,3 kg) in vergelijking met insuline monotherapie.

Toevoegen van metformine of acarbose leidde tot meer gastro-intestinale bijwerkingen. De effecten op hypoglykemieën waren lastig vast te stellen, omdat de studies verschillende definities voor hypoglykemieën gebruikten. In de meeste studies veroorzaakte toevoeging van een SU-derivaat meer hypoglykemieën. Voor de overige orale middelen was het aantal hypoglykemieën vergelijkbaar bij insuline monotherapie.

Belang voor de praktijk

De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2013) adviseert te starten met orale bloedglucoseverlagende middelen (metformine en een SU-derivaat). Als insuline nodig is, moet in ieder geval metformine en eventueel het SU-derivaat gecontinueerd worden. Uit deze Cochrane review blijkt dat de combinatie van orale bloedglucoseverlagende middelen een beter HbA1c geeft dan insuline monotherapie. De bijwerkingen, effecten op gewicht en hypoglykemieën verschillen. Een beperking is dat de algehele kwaliteit van het bewijs laag is, wat het lastig maakt om definitieve conclusies te trekken.

Belangenverstrengeling

Een aantal auteurs heeft vergoeding ontvangen van diverse farmaceutische bedrijven voor bijvoorbeeld onderzoek of lezingen.

Bron

Vos RC et al. Insulin monotherapy compared with the addition of oral glucose-lowering agents to insulin for people with type 2 diabetes already on insulin therapy and inadequate glycaemic control. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Sep 18;9:CD006992.