Case report: long-embolie bij rivaroxaban met carbamazepine

Burden et al. beschrijven in Clinical Medicine een 71-jarige vrouw met multiple bilaterale longembolieën bij gebruik van carbamazepine en rivaroxaban (Xarelto^®), een direct werkend oraal anticoagulans (DOAC).

Beschrijving patiënt

Een 71-jarige vrouw presenteerde zich op de spoedeisende hulp met toenemende kortademigheid, pijn op de borst en hartkloppingen. Haar voorgeschiedenis vermeldde longembolie, borstkanker, epilepsie, astma en diabetes mellitus type 2. Na de longembolie gebruikte zij laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) gedurende een half jaar. Daarna schreef de huisarts haar rivaroxaban voor. Haar huisarts waarschuwde haar alert te zijn op tekenen van trombo-embolie in verband met een mogelijke interactie met de carbamazepine die zij gebruikte. Zij was in 2006 behandeld voor borstkanker en stond onder controle voor een vergrote lymfeklier bij de longen.

Patiënte had bij opname kortademigheid in rust met een ademfrequentie van 24/minuut, tachycardie en een zuurstofsaturatie van 98% bij een zuurstoftoediening van 2 l/min. Het ECG toonde sinustachycardie met tekenen van overbelasting van de rechterventrikel. De CT-angiografie toonde multiple bilaterale longembolieën. De lymfeklier bij de longen was stabiel. Een okselklier was vergroot in vergelijking tot eerdere onderzoeken. Dit bleek bij nader onderzoek een recidief van de borstkanker.

Conclusies auteurs

De auteurs geven aan dat een interactie tussen rivaroxaban en carbamazepine de waarschijnlijke verklaring is voor het optreden van de longembolieën. Bij de metabolisatie van rivaroxaban is cytochroom P450 3A4 (CYP 3A4) betrokken. Geneesmiddelen die CYP3A4 induceren, verhogen het metabolisme van rivaroxaban en verlagen daarmee de plasmaspiegels. Geneesmiddelen die CYP3A4 induceren zijn onder andere fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital en Sint Janskruid. Het recidief van de borstkanker kan daarnaast een rol gespeeld hebben bij het ontstaan van de embolieën. Patiënten met een maligniteit zijn gevoeliger voor het ontwikkelen van trombo-embolieën.

De auteurs voerden een online onderzoek onder 100 artsen uit. Daaruit bleek dat de kennis over interacties met DOAC’s te wensen over laat. Van de deelnemende artsen was 27% zich niet bewust van het bestaan van interacties en slechts 13% kon alle geneesmiddelen met een interactie met DOAC’s correct aanwijzen.

Belang voor de praktijk

Het is belangrijk bij het voorschrijven van een DOAC na te gaan of de patiënt interacterende geneesmiddelen gebruikt. Voorschrijvers moeten in dat geval alternatieve vormen van antistollingsmiddelen, zoals LMWH overwegen.

Belangenverstrengeling

De auteurs geven geen conflicterende belangen op.

Bron

Burden T et al. Lesson of the month 2: Pulmonary embolism in a patient on rivaroxaban and concurrent carbamazepine. Clin Med (Lond) 2018;18(1):103-105.