Framing Biosimilars

We leven in verwarrende tijden. Er kwam nog nooit zoveel informatie zo indringend op ons af, en we weten van gekkigheid niet wat ermee te doen. Wat voor emoties roept al dat getweet en gefacebook bij ons op? Iedere mening lijkt te moeten tellen, en of het waar is of niet schijnt er niet meer toe te doen. Is wetenschappelijk onderzoek nog wel richtinggevend, of is het ook maar een mening? De factcheckers draaien overuren, maar doen er nauwelijks toe. De schreeuwers halen hun schouders op, en onttrekken zich aan het debat. En in al dat lawaai moeten dokters en patiënten hun weg zien te vinden in de jungle van juist geneesmiddelgebruik.

Als ik naar het debat over biosimilars kijk, en hoor wat voor taal er wordt gebruikt, begrijp ik de verwarring bij dokters en patiënten. Het klinkt zo interessant als we het woord switchen gebruiken als er wordt overgestapt van een merkgeneesmiddel naar een biosimilar. Maar in de farmacotherapie is switchen geen neutraal woord. Switchen staat voor veranderen van therapie, bijvoorbeeld van methotrexaat naar een TNF-alfa remmer. Daaraan ligt een strategische beslissing van een dokter ten grondslag. Maar het veranderen van een referentieproduct naar een biosimilar is helemaal geen verandering van therapie. Het is het voortzetten van een therapie met een variant van hetzelfde geneesmiddel. Daar hoort dan ook een ander woord bij. In 2015 heeft het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen in haar biosimilar aanbeveling consequent gebruik gemaakt van overstappen. In de Initiatiefgroep Biosimilars Nederland hebben we afgesproken dat wij, in koor met bijvoorbeeld de NVZA, niet meer over switchen praten, want dat roept een verkeerde associatie op, maar over overstappen of omzetten. Die woorden hebben niet de lading van een andere betekenis.

Daar waar ons gevoel geholpen zou kunnen worden door heldere definities, gebeurt soms ook nog het tegendeel. Het begrip uitwisselbaarheid (Engels: interchangeability) wordt door de FDA gedefinieerd als dat een alternatief middel bij alle patiënten onder alle omstandigheden hetzelfde effect moet sorteren. In Europa gebruikt de EMA interchangeable voor een geneesmiddel dat op populatieniveau eenzelfde effect heeft als een alternatief. Interchangeability is volgens de Amerikaanse definitie in een trial nauwelijks te bewijzen. Maar volgens de Europese definitie kan een dokter besluiten tot overstap bij een individuele patiënt. Dus als er wordt gediscussieerd over uitwisselbaarheid moeten we er eerst achter komen of de Amerikaanse of Europese definitie wordt gehanteerd. En dan blijkt dat de discussianten zelf niet op de hoogte waren van dit verschil. Resultaat: meer verwarring.

Tot slot het woord substitutie. Dat valt ook geregeld in discussies over biosimilars. Substitutie betekent dat in de apotheek een ander middel wordt afgeleverd dan de dokter heeft voorgeschreven, zonder daar de voorschrijver in te kennen. We hebben in Nederland afgesproken, gelijk in veel andere Europese landen, dat we dat bij biologische geneesmiddelen niet doen. En het gebeurt in Nederland ook niet. Waarom wordt dat vuurtje dan wel steeds opgestookt in de discussie?

De neurowetenschapper George Lakoff aan de Universiteit van Californie onderzoekt hoe taal ons beïnvloedt. Taal is evolutionair een relatief modern verschijnsel, waar ons brein nog niet goed mee overweg kan. Ons brein zet taal om in beelden, en die roepen vervolgens emoties op. Op YouTube staan tientallen lezingen van Lakoff, waarin hij steeds op originele manier verklaart hoe bijvoorbeeld politici, door gebruik te maken van metaforen, onze beleving van een boodschap beïnvloeden. Lakoff noemt dat framing: door keuze van bepaalde woorden wordt een beoogde emotie oproepen.

Ik heb van George Lakoff veel geleerd over hoe ik politici en marketeers moet verstaan (bekijk een recent en actueel interview hier). Door hun woordkeuze graven ze zich diep in mijn brein en beïnvloeden daarmee wat ik bij bepaalde zaken voel. En zo worden helaas dokters en patiënten ook op het verkeerde been gezet bij het kosteneffectieve alternatief voor peperdure biologische geneesmiddelen: de biosimilars. Daarmee wordt het debat gestuurd door emotie en niet door wetenschap. Dat leidt tot verwarring en dat is een slechte zaak voor de geneeskunde en voor de samenleving, die daarvoor de rekening krijgt gepresenteerd.

 

Arnold G. Vulto, ziekenhuisapotheker en farmacoloog, is hoogleraar ziekenhuisfarmacie en praktische farmacotherapie aan het ErasmusMC in Rotterdam en o.a. medeoprichter van de Initiatiefgroep Biosimilars Nederland