Empagliflozine (Jardiance®)

Empagliflozine is geregistreerd voor volwassenen met DM2:

• voor monotherapie als metformine niet in aanmerking komt
• voor combinatie met bloedglucoseverlagende middelen (SmPC, 2020).

De medicamenteuze behandeling van DM2 richt zich op regulering van de bloedglucosewaarden. Het doel van de behandeling is verminderen van eventuele klachten en voorkomen of vertragen van micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit. Niet-medicamenteuze adviezen (niet roken, voldoende lichaamsbeweging, afvallen bij BMI > 25 kg/m², gezonde voeding) zijn de hoeksteen van de behandeling van DM2 (NHG, 2018).

Wat is het effect op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit?

Empagliflozine geeft een lager risico op macrovasculaire complicaties en mortaliteit dan placebo bij patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire aandoeningen. Dit is onderzocht in de EMPA-REG OUTCOME-studie. Het primaire eindpunt was een combinatie van cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct en niet-fatale beroerte. Dit eindpunt kwam voor bij 10,5% van de patiënten met empagliflozine en 12,1% van de patiënten met placebo. Het verschil was statistisch significant: HR=0,86; 95%BI=0,74 tot 0,99. Het NNT was 63 gedurende 3,1 jaar (Zinman, 2015).

Het effect van empagliflozine op microvasculaire complicaties is niet bekend. Wilt u meer weten over de cardiovasculaire effecten van SGLT2-remmers? Lees dan de uitgebreide informatie over cardiovasculaire effecten.

Wat is het effect op het HbA1c?

Het effect van empagliflozine op het HbA1c is afhankelijk van de dosering en andere bloedglucoseverlagende middelen die de patiënt gebruikt.

• Als monotherapie verlaagt empagliflozine 10 mg het HbA1c met 8 mmol/mol ten opzichte van placebo. Voor empagliflozine 25 mg is dit 9 mmol/mol.
• Als combinatie met metformine verlaagt empagliflozine 10 mg het HbA1c met 6 mmol/mol ten opzichte van placebo. Voor empagliflozine 25 mg is dit 7 mmol/mol.
• Als combinatie met metformine en een SU-derivaat verlaagt empagliflozine 10 mg het HbA1c met 7 mmol/mol ten opzichte van placebo. Voor empagliflozine 25 mg is dit 6 mmol/mol (Assessment report, 2014).

Wat is het effect op hartfalen?

Empagliflozine geeft een lager risico op ziekenhuisopnames vanwege hartfalen en cardiovasculaire sterfte dan placebo bij patiënten met hartfalen met en zonder DM2. Dit is onderzocht in de EMPEROR-REDUCED-studie. Het primaire eindpunt was een combinatie van sterfte door cardiovasculaire oorzaken en ziekenhuisopname vanwege hartfalen. Dit eindpunt kwam voor bij 19,4% van de patiënten met empagliflozine en 24,7% van de patiënten met placebo. Het verschil was statistisch significant: HR=0,75; 95% BI=0,65 tot 0,86. Het NNT is 19 gedurende 16 maanden (Packer, 2020).

Wilt u meer weten over dit onderzoek? Lees dan het nieuw onderzoek SGLT2-remmer empagliflozine bij hartfalen.

Wat is de langetermijnveiligheid?

Er zijn een aantal zorgen over de langetermijnveiligheid:

• Ketoacidose. Empagliflozine en andere SGLT2-remmers geven mogelijk een verhoogd risico op ketoacidose. In sommige gevallen gaat het om ketoacidose zonder sterk verhoogde bloedglucosewaarden (euglykemische ketoacidose). Dit bemoeilijkt de diagnose. Bij empagliflozine komt ketoacidose voor bij 0,01 tot 0,1% van de patiënten (SmPC, 2020).
• Amputaties. SGLT2-remmer canagliflozine verhoogt mogelijk het risico op amputaties van onderste ledematen, vooral van tenen (Neal, 2017). Het is niet duidelijk of dit een groepseffect is van SGLT2-remmers. Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over amputaties.
• Fracturen. SGLT2-remmer canagliflozine verhoogt mogelijk het risico op fracturen (Neal, 2017). Het is niet duidelijk of dit een groepseffect is van SGLT2-remmers.
• Fournier-gangreen. Er zijn postmarketingmeldingen van Fournier-gangreen bij zowel vrouwen als mannen die empagliflozine of andere SGLT2-remmers gebruiken. Fournier-gangreen is een zeldzame, maar ernstige en mogelijk levensbedreigende infectie. Het is niet bekend hoe vaak het voorkomt bij gebruik van empagliflozine (SmPC, 2020).

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De meest voorkomende bijwerkingen van empagliflozine zijn onder andere vaginale candidiasis, vulvovaginitis, balanitis en andere genitale infecties, urineweginfecties, dorst, pruritus, rash en vaker plassen. Deze komen bij 1 tot 10% van de patiënten voor (SmPC, 2020).

Hoe vaak komen hypoglykemieën voor?

Empagliflozine veroorzaakt zelf geen hypoglykemieën, omdat het geen effect heeft op de insuline-afgifte. Gebruikt de patiënt empagliflozine in combinatie met een middel dat hypoglykemieën kan veroorzaken? Dan is de kans op hypoglykemieën wel groter. Van de patiënten met empagliflozine en een SU-derivaat of insuline krijgt meer dan 10% een hypoglykemie (SmPC, 2020).

Wat is het effect op het lichaamsgewicht?

Empagliflozine verlaagt het lichaamsgewicht met 1,6 tot 2,2 kg ten opzichte van placebo. Ten opzichte van glimepiride verlaagt empagliflozine het lichaamsgewicht met 4,8 kg (Assessment report, 2014).

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

Empagliflozine geeft een risico op volumedepletie en daardoor ook op bloeddrukdaling. Voorschrijvers moeten daarom voorzichtig zijn met empagliflozine bij patiënten voor wie bloeddrukdaling mogelijk risicovol is:

• patiënten met bekende cardiovasculaire aandoeningen
• patiënten met antihypertensiva en een geschiedenis van hypotensie
• patiënten ≥ 75 jaar (SmPC, 2020).

Empagliflozine verhoogt mogelijk de kans op ketoacidose. Voorschrijvers moeten daarom voorzichtig zijn met empagliflozine bij patiënten met een verhoogd risico op ketoacidose:

• patiënten met een lage bètacelfunctiereserve (bijvoorbeeld patiënten met lage C-peptide, LADA of voorgeschiedenis van pancreatitis)
• patiënten met aandoeningen die leiden tot beperkte voedselinname of ernstige uitdroging
• patiënten met verlaagde insulinedosering
• patiënten met verhoogde insulinebehoefte als gevolg van een acute aandoening, operatie of alcoholmisbruik (SmPC, 2020).

Patiënten die zijn opgenomen in het ziekenhuis voor een grote chirurgische ingreep of ernstige acute aandoening moeten tijdelijk stoppen met empagliflozine (SmPC, 2020).

Wat is het advies bij verminderde nierfunctie?

Bij patiënten met verminderde nierfunctie (geschatte creatinineklaring < 30 ml/min) wordt empagliflozine afgeraden. Bij een verminderde nierfunctie is het risico op bijwerkingen groter. Ook is empagliflozine minder werkzaam (KNMP, 2021).

Welke plaats heeft empagliflozine in de NHG-richtlijn?

Empagliflozine en andere SGLT2-remmers hebben geen plaats in het medicamenteuze stappenplan in de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2018). De standaard geeft de voorkeur aan metformine, SU-derivaten (bij voorkeur gliclazide) en (middel)langwerkende insuline (bij voorkeur NPH-insuline). Vanwege onduidelijkheden over de langetermijnveiligheid beveelt de standaard SGLT2-remmers niet aan (NHG, 2018).

Welke plaats heeft empagliflozine in de NIV-richtlijn?

De NIV-richtlijn Farmacotherapie bij Diabetes mellitus type 2 in de tweede lijn (2018) bespreekt de plaats van SGLT2-remmers bij patiënten die niet uitkomen met het NHG-stappenplan en zijn doorverwezen naar de internist.

Bij patiënten met HbA1c > 15 mmol/mol boven de streefwaarde ondanks metformine (en SU-derivaat) en eenmaal daags (basaal) insuline heeft intensiveren van de insulinebehandeling de voorkeur boven SGLT2-remmers. Intensiveren van de insulinebehandeling heeft ook de voorkeur bij:

• eGFR < 60 ml/min
• recidiverende genitale (mycotische) infecties
• alcoholisme
• ondervoeding (NIV, 2018).

Bij andere patiënten kan de arts een proefbehandeling met een SGLT2-remmer overwegen. De richtlijn adviseert geen SGLT2-remmers voor te schrijven aan patiënten met een amputatie in de voorgeschiedenis of symptomatisch perifeer vaatlijden (NIV, 2018).

Heeft een patiënt ondanks meermaal daags insulinetherapie onvoldoende glykemische controle? Dan is in sommige gevallen een proefbehandeling met SGLT2-remmers mogelijk. Een voorwaarde is dat het HbA1c > 10 mmol/mol boven de streefwaarde blijft, ondanks optimale titratie van insuline. SGLT2-remmers hebben geen plaats bij:

• eGFR < 60 ml/min
• recidiverende genitale (mycotische) infecties
• alcoholisme
• ondervoeding
• amputatie in de voorgeschiedenis
• symptomatisch perifeer vaatlijden (NIV, 2018).

Welke plaats heeft empagliflozine in de NIV-richtlijn voor DM2 bij ouderen?

De NIV-richtlijn Natriumglucose-cotransporter 2 (SGLT2)-remmers bij de behandeling van ouderen met diabetes mellitus type 2 (DM2) (2018) adviseert SGLT2-remmers niet als standaardbehandeling bij 70-plussers. Alleen in individuele gevallen kan de arts een SGLT2-remmer overwegen. SGLT2-remmers hebben in ieder geval geen plaats bij:

• eGFR < 60 ml/min
• een duidelijk verhoogd risico op volumedepletie en bijwerkingen daarvan (bijvoorbeeld gebruik lisdiuretica of andere risicofactoren voor intravasculaire ondervulling)
• bekende orthostatische klachten en/of een verhoogd valrisico
• recidiverende genitale schimmelinfecties in de voorgeschiedenis (NIV, 2018).

Als de arts een SGLT2-remmer kiest, geeft de richtlijn de voorkeur aan dapagliflozine of empagliflozine boven canagliflozine. Dit is gebaseerd op het mogelijk verhoogde risico op fracturen en amputaties bij canagliflozine (NIV, 2018).

Wat zijn de kosten?

Empagliflozine kost ongeveer € 520 per jaar. Dat is duurder dan metformine, gliclazide en NPH-insuline:

• metformine kost ongeveer € 36 per jaar
• gliclazide kost ongeveer € 47 per jaar (tabletten 30 mg) of ongeveer € 24 per jaar (tabletten 80 mg)
• NPH-insuline kost ongeveer € 63 per jaar voor 10 eenheden per dag (FK, 2021)

Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Niet alle patiënten krijgen empagliflozine vergoed. De vergoeding geldt alleen voor

• patiënten met metformine die geen SU-derivaat kunnen gebruiken
• patiënten met metformine en een SU-derivaat (VWS, 2021)

Voor patiënten met empagliflozine en manifest atherosclerotisch vaatlijden die niet in aanmerking komen voor vergoeding, bestaat een terugbetaalregeling. De fabrikant betaalt de kosten van terug (HEVO Consult, 2021).

Zorginstituut Nederland heeft geadviseerd de vergoedingsvoorwaarden voor empagliflozine uit te breiden. Het advies is empagliflozine ook te vergoeden voor patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten (ZIN, 2021).

Empagliflozine is alleen als tablet beschikbaar voor oraal gebruik. Patiënten kunnen empagliflozine elk moment van de dag innemen. De aanbevolen dosering is eenmaal per dag 10 mg. Bij patiënten met een eGFR ≥ 60 ml/min kan de voorschrijver de dosis zo nodig verhogen tot eenmaal per dag 25 mg (SmPC, 2020).

Gebruikt een patiënt empagliflozine in combinatie met een SU-derivaat of insuline? Dan kan het nodig zijn de dosis van het SU-derivaat of insuline te verlagen. Dit verlaagt de kans op hypoglykemieën (SmPC, 2020).

Het advies is bij patiënten met empagliflozine de nierfunctie te monitoren:

• voorafgaand aan de behandeling
• tijdens de behandeling (minimaal jaarlijks)
• als de patiënt start met een nieuw geneesmiddel dat mogelijk een negatieve invloed heeft op de nierfunctie (SmPC, 2020).

Incidenten met nieuwe geneesmiddelen? Meld deze bij Voorkomen Medicatie-Incidenten.

SGLT2-remmers blokkeren de natrium-glucose-cotransporter 2 in de nieren. Deze transporter transporteert glucose uit de voorurine terug naar het bloed. Blokkade van deze transporter leidt tot meer glucose-excretie in de urine en daling van de bloedglucosespiegel (SmPC, 2020).

• Juni 2021 heeft Zorginstituut Nederland geadviseerd over de uitbreiding van de vergoedingsvoorwaarden van empagliflozine. Dit advies moet nog worden overgenomen door de minister van VWS (ZIN, 2021).
• Empagliflozine wordt mogelijk in 2021 ook geregistreerd voor de behandeling van hartfalen (ZIN, 2020)
• Empagliflozine is ook geregistreerd als combinatiepreparaat met de DPP4-remmer linagliptine. Dit middel komt mogelijk in de toekomst ook in Nederland op de markt.

• Artikelen (Geneesmiddelenbulletin)
• Beoordelingsrapporten (Zorginstituut Nederland)
• Farmacotherapeutisch Kompas (Zorginstituut Nederland)
• Gemelde bijwerkingen (Bijwerkingencentrum Lareb)
• Medicatie-incidenten (VMI)
• Medicijnkosten (Zorginstituut Nederland)
• Officiële productinformatie en bijsluiter (CBG)
• Patiëntervaringen (IVM)

Neem contact op