Beclometason / formoterol / glycopyrronium (Trimbow®)

Het combinatiepreparaat beclometason/formoterol/glycopyrronium is geregistreerd voor de onderhoudsbehandeling bij volwassen patiënten met matige tot ernstige COPD, die niet voldoende effect hebben van LABA/ICS of LABA/LAMA (SmPC, 2021). Daarnaast is beclometason/formoterol/glycopyrronium ook geregistreerd voor de onderhoudsbehandeling van astma (zie LABA/LAMA/ICS bij astma)

Het doel van de behandeling bij COPD is verminderen van de klachten en verbeteren van het inspanningsvermogen. Op langere termijn is het doel voorkomen of uitstellen van achteruitgang van de longfunctie, exacerbaties, invaliditeit en mortaliteit. Veranderingen van leefstijl, zoals stoppen met roken en meer bewegen, zijn de basis van het beleid (NHG, 2021).

Wat is het effect op de klachten?

In een vergelijkende registratiestudie met beclometason/formoterol was er geen klinisch relevante verbetering van de TDI (Assessment report, 2017). Een vergelijkende studie met indacaterol/glycopyrronium toont geen klinisch relevant effect op de ervaren klachten, gemeten met de SGRQ (41% versus 36% na 52 weken) (Papi, 2018).

Wat is het effect op longfunctie?

Beclometason/formoterol/glycopyrronium verbetert de dal-FEV₁ met 81 ml ten opzichte van beclometason/formoterol. Dit verschil is niet klinisch relevant; de grens voor klinische relevantie is 100 ml. Het verschil in FEV₁ 2 uur na toediening was 117 ml. Dit verschil is wel significant (Assessment report, 2017). Dit verschil is niet klinisch relevant. Een vergelijkende studie met indacaterol/glycopyrronium toont geen klinisch relevant effect op de FEV₁ (Papi, 2018).

Wat is het effect op exacerbaties?

Beclometason/formoterol/glycopyrronium verminderde in de registratiestudies het aantal matige tot ernstige exacerbaties ten opzichte van beclometason/formoterol of tiotropium met respectievelijk 23% en 20%. Dit verschil is klinisch relevant. De grens voor klinische relevantie is 20% volgens het EMA (Assessment report, 2017; Calverley, 2005). In een vergelijkende studie met indacaterol/glycopyrronium bij 1.532 patiënten traden 15% minder exacerbaties op. Dit verschil is dus niet klinisch relevant (Papi, 2018).

Wat is het effect op mortaliteit?

Voor beclometason/formoterol/glycopyrronium is geen effect aangetoond op mortaliteit. Ook de combinatie tiotropium/LABA/ICS vermindert de mortaliteit niet ten opzichte van tiotropium monotherapie (NHG, 2021).

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

De bijwerkingen komen overeen met de bijwerkingen die bekend zijn van LABA's, LAMA's en ICS.

Ernstige bijwerkingen die kunnen optreden zijn: longinfectie (< 1 op 10 patiënten), paradoxale bronchospasmen (frequentie onbekend), nauwe kamerhoek glaucoom (frequentie onbekend) en allergische reacties (frequentie onbekend) (SmPC, 2021). 

Uit een meta-analyse blijkt dat pneumonie vaker voorkomt bij LABA/LAMA/ICS dan bij LAMA/LABA (relatief risico 1,53; 95%BI=1,25 tot 1,87) (Zheng, 2019).

Wat is de langetermijnveiligheid?

Bij geïnhaleerde corticosteroïden kunnen systemische effecten optreden. De kans daarop neemt toe bij hoge doseringen en lange gebruiksduur.

Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

De contra-indicaties van beclomatason/formoterol/glycopyrronium zijn gelijk aan die van andere LABA's, LAMA's en ICS.

Gebruik van niet-selectieve β-blokkers wordt ontraden. Bij gebruik van sterke CYP3A4-remmers zoals ketoconazol en ritonavir kan de systemische blootstelling aan fluticason en vilanterol toenemen (SmPC, 2021).

Welke plaats heeft drievoudige combinatietherapie in de NHG-Standaard COPD?

De NHG-Standaard COPD (2021) adviseert terughoudend te zijn met drievoudige combinatietherapie. Wanneer de patiënt al twee luchtwegverwijders gebruikt, adviseert de standaard om één van beide te staken bij een indicatie voor ICS. Een behandelaar kan ICS overwegen wanneer bij een patiënt frequente longaanvallen optreden ondanks onderhoudsbehandeling met (een) langwerkende luchtwegverwijder(s) (≥ 2 prednis(ol)on of antibioticakuren of 1 ziekenhuisopname per jaar in verband met COPD). Verder adviseert de standaard om niet direct te starten met een drievoudig combinatiepreparaat, maar in eerste instantie een monopreparaat toe te voegen en daarvan het effect en de mogelijke bijwerkingen te evalueren (NHG, 2021).

Welke plaats heeft drievoudige combinatietherapie in de GOLD-richtlijn?

De internationale GOLD-richtlijn COPD (2021) noemt ICS als toevoeging aan LABA of LABA/LAMA als optie bij patiënten met:

• meer dan 300 cellen bloedeosinofielen/µl,
• COPD ziekenhuisopname in de voorgeschiedenis
• 2 of meer matig ernstige exacerbaties per jaar
• huidig astma of astma in de voorgeschiedenis (GOLD, 2021).

Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over de GOLD-richtlijn.

Wat zijn de kosten?

Beclometason/formoterol/ glycopyrronium aerosol kost bij de aanbevolen dosering € 680 per jaar. Dit is ongeveer even duur als fluticason/umeclidinium/vilanterol en goedkoper dan twee losse inhalatoren met beclometason/formoterol als aerosol en glycopyrronium als poederinhalator (FK, 2021).

Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Beclometason/formoterol/glycopyrronium wordt volledig vergoed zonder aanvullende voorwaarden (Medicijnkosten, 2021).

Bij gebruik van een combinatiepreparaat is aanpassing van de dosering van de individuele middelen niet mogelijk.

De dosering van beclometason/formoterol/glycopyrronium is tweemaal daags twee inhalaties met een dosisaerosol. De inhalator is geschikt voor gebruik met voorzetkamer. Als de arts overweegt om te starten met drievoudige combinatietherapie, moet hij eerst nagaan of er met de huidige medicatie nog winst te behalen valt door het optimaliseren van de inhalatietechniek en therapietrouw. 

Een goede inhalatietechniek is cruciaal voor de werking van de medicatie. Wilt u meer weten? Kijk voor protocollen, filmpjes en gebruiksaanwijzingen op de website van Long Alliantie Nederland (LAN). Op de website Apotheek.nl vindt u ook inhalatie-instructies.

Ongebruikte verpakkingen moeten in de koelkast worden bewaard (SmPC, 2021).

Incidenten met nieuwe geneesmiddelen? Meld deze bij Voorkomen Medicatie-Incidenten.

• Formoterol stimuleert de bèta-receptoren. Ze hebben een hoge selectiviteit voor de bèta-2-receptoren. Stimulatie van deze receptoren leidt tot relaxatie van de tracheale en bronchiale spieren. Hierdoor verwijden de luchtwegen.
• Glycopyrronium remt het effect van acetylcholine door competitieve blokkade van muscarinereceptoren. Remming van deze receptoren leidt tot relaxatie van de tracheale en bronchiale spieren, waardoor de luchtwegen verwijden.
• Het werkingsmechanisme van beclometason bij COPD is niet precies bekend. Waarschijnlijk speelt de ontstekingsremmende werking een rol (SmPC, 2021).

• Beclometason/formoterol/glycopyrronium was reeds beschikbaar als dosisaerosol en is in april 2021 ook geregistreerd als poederinhalator. Het middel zal volgens de fabrikant medio september in Nederland op de markt komen.

• Artikelen (Geneesmiddelenbulletin)
• Beoordelingsrapporten (Zorginstituut Nederland)
• Farmacotherapeutisch Kompas (Zorginstituut Nederland)
• Gemelde bijwerkingen (Bijwerkingencentrum Lareb)
• Medicatie-incidenten (VMI)
• Medicijnkosten (Zorginstituut Nederland)
• Officiële productinformatie en bijsluiter (CBG)
• Patiëntervaringen (IVM)

Neem contact op