Sarilumab (Kevzara®)

Sarilumab is geregistreerd voor de behandeling van volwassen patiënten met matig tot ernstig actieve RA, die onvoldoende reageren op of intolerant zijn voor één of meer DMARDs. Sarilumab is geregistreerd als monotherapie of in combinatie met methotrexaat (SmPC, 2021).

Het doel van de behandeling van RA is het verminderen van de ziekteactiviteit en de symptomen. 

Wat is het effect op de ziekteactiviteit?

Sarilumab is effectief in het verminderen van de ziekteactiviteit. Dit wordt in klinische studies gemeten met het percentage patiënten dat de ACR20 behaalt.

Bij patiënten die onvoldoende reageren op methotrexaat:

• Leidt toevoegen van sarilumab 200 mg na 12 weken bij 64,9% tot een verbetering van minstens 20% op de ACR-score. Bij methotrexaat monotherapie is dit 34,7%. Na 52 weken bereikt 58,6% respectievelijk 31,7% de ACR20. Dit verschil is significant (Assessment Report, 2017).
• Bereikt na 24 weken 71,7% de ACR20 met sarilumab 200 mg. Bij adalimumab 40 mg is dit 58,4%. Dit verschil is significant (Assessment Report, 2017).

Van de patiënten die onvoldoende reageren op  één of meerdere TNF-alfa remmers bereikt na 24 weken een significant groter deel (60,9%) de ACR20 met sarilumab 200 mg in combinatie met een DMARD dan met DMARD monotherapie (33,7%) (Assessment Report, 2017).

De responses, gemeten met de ACR20, blijven behouden gedurende 3 jaar behandeling in een openlabel-verlengingsonderzoek (Assessment Report, 2017).

Wat is het effect op de ziekteremissie?

Sarilumab leidt tot remissie van de ziekte. Ziekteremissie wordt in klinische studies gemeten met de DAS28-CRP. Een score kleiner dan 2,6 wordt gezien als remissie.

Van de patiënten die onvoldoende reageren op methotrexaat:

• Bereikt 23,1% na 12 weken remissie wanneer sarilumab 200 mg is toegevoegd. Dit percentage stijgt naar 34,1% na 52 weken behandeling. Bij methotrexaat monotherapie zijn deze percentages significant lager met 4,8% en 8,5% na 12 en 52 weken (Assessment Report, 2017).
• Bereikt een significant groter deel remissie na 24 weken met sarilumab 200 mg (26,6%) dan met adalimumab 40 mg (7,0%) (Assessment Report, 2017).  

Van de patiënten die onvoldoende reageren op TNF-alfa remmers bereikt een significant groter deel remissie na 24 weken met sarilumab in combinatie met methotrexaat (28,8%) dan met methotrexaat alleen (7,2%) (Assessment Report, 2017).

Wat is het effect op het dagelijks lichamelijk functioneren?

Sarilumab verbetert het dagelijks lichamelijk functioneren. In klinische studies wordt dit gemeten met de HAQ-DI . Een verandering ten opzichte van de baseline van ≥ 0,3 eenheden wordt als klinisch relevant beschouwd:

• Sarilumab in combinatie met methotrexaat verbetert het lichamelijk functioneren van patiënten die onvoldoende reageren op methotrexaat alleen significant meer (-0,58) na 16 weken behandeling in vergelijking met methotrexaat monotherapie (-0,30). Ook na 52 weken geeft sarilumab in combinatie met methotrexaat significant meer verbetering in HAQ-DI dan methotrexaat alleen (-0,75 ten opzichte van -0,46) (Assessment Report, 2017). Dit verschil is niet klinisch relevant.
• Bij patiënten die onvoldoende reageren op TNF-alfa remmers geeft sarilumab in combinatie met methotrexaat significant meer verbetering (-0,49) op fysieke functie dan methotrexaat monotherapie (-0,29) (Assessment Report, 2017). Dit verschil is niet klinisch relevant.
• Sarilumab 200 mg is superieur (-0,61) aan adalimumab 40 mg (-0,43) in het verbeteren van fysiek functioneren gedurende 24 weken (Assessment Report, 2017). Dit verschil is niet klinisch relevant.

47,6% van de patiënten die sarilumab in combinatie met methotrexaat gebruiken, behalen een klinisch relevante verbetering in HAQ-DI-score in week 52 ten opzichte van 26,1% van de patiënten die alleen methotrexaat gebruiken (Assessment Report, 2017).

Wat is het effect op de progressie van gewrichtsschade?

Structurele schade aan gewrichten kan radiografisch worden vastgesteld. Progressie in gewrichtsschade wordt in klinische studies gemeten met de mTSS. Componenten hierin zijn de erosiescore en gewrichtspleetvernauwingsscore. De score kan variëren van 0 tot 528 punten. Hoe hoger de score, hoe meer schade. Er is sprake van progressie bij een stijging in mTSS ten opzichte van de uitgangswaarde groter dan 0,5 punt.

• Sarilumab geeft significant minder progressie in gewrichtsschade. De gemiddelde verandering in week 52 ten opzichte van de baseline is bij sarilumab in combinatie met methotrexaat 0,25 punt en bij methotrexaat monotherapie 2,78 punt (Assessment Report, 2017).
• 55,6% van de patiënten met sarilumab in combinatie met methotrexaat heeft in week 52 geen progressie van structurele schade tegenover 38,7% van de patiënten met monotherapie methotrexaat. Dit verschil is significant (Assessment Report, 2017).

De werkzaamheid van sarilumab in combinatie met methotrexaat op de remming van de radiografische progressie is behouden tot 3 jaar na het begin van de behandeling (Assessment Report, 2017).

Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

Sarilumab veroorzaakt bij meer dan 10% van de patiënten neutropenie. Daarnaast komen een verhoogd ALAT, trombocytopenie, erytheem op de injectieplaats, infecties van de bovenste luchtwegen en urineweginfecties voor bij 1 op de 10 patiënten. De meest voorkomende ernstige infecties zijn pneumonie en cellulitis. Gevallen van opportunistische infectie zijn gemeld (SmPC, 2021).

Sarilumab is onderworpen aan aanvullende monitoring. Patiënten die sarilumab gebruiken, moeten de patiëntenwaarschuwingskaart ontvangen. Het CBG verzoekt patiënten en zorgverleners extra alert te zijn op bijwerkingen en deze te melden (SmPC, 2021).

Wat is de langetermijnveiligheid?

Er is nog weinig bekend over de langetermijnveiligheid van sarilumab.  Op basis van beschikbare data is vastgesteld dat patiënten geen extra veiligheidsrisico’s lopen bij behandeling gedurende 5 jaar (Genovese, 2019). Wel is er een aantal zorgen over de langetermijnveiligheid:

• Afwijkende lipidenwaarden. Patiënten met RA hebben een verhoogd cardiovasculair risico. Behandeling met sarilumab is daarnaast geassocieerd met verhoogde lipidenwaarden. Ook verhoogde lipidenwaarden verhogen het cardiovasculair risico. 
• Maligniteiten. Het is onbekend of sarilumab het risico op maligniteiten verhoogt. Dit wordt onderzocht in langlopende studies (RMP, 2017).

Wat is het risico op infecties?

Sarilumab verhoogt de kans op infecties door remming van het immuunsysteem. Zorgverleners moeten patiënten met sarilumab daarom nauwkeurig controleren op het ontwikkelen van klachten en symptomen van een infectie. Aangezien een infectie bij ouderen in het algemeen vaker voorkomt, is voorzichtigheid geboden bij deze patiëntengroep. Bij infecties moet de patiënt contact opnemen met de voorschrijver en in overleg het gebruik van sarilumab onderbreken (SmPC, 2021).

Wat zijn de belangrijkste contra-indicaties en interacties?

Sarilumab is gecontra-indiceerd bij patiënten met actieve, ernstige infecties, waaronder lokale infecties. Voorschrijvers moeten combinaties van IL6-remmers met levende en levende verzwakte vaccins vermijden.

Gevallen van gastro-intestinale perforatie zijn gemeld in samenhang met sarilumab bij patiënten met en zonder diverticulitis. Patiënten met een voorgeschiedenis van intestinale ulcera of diverticulitis moeten voorzichtig zijn met het gebruik van IL6-remmers. Bij patiënten met nieuwe abdominale symptomen, zoals aanhoudende pijn met koorts,  moet de voorschrijver het gebruik direct evalueren.

Mogelijk beïnvloedt sarilumab de activiteit van een aantal CYP-enzymen, waaronder CYP3A4. Theoretisch kan sarilumab daarom het metabolisme van andere geneesmiddelen beïnvloeden (SmPC, 2021). De klinische relevantie lijkt beperkt (KNMP, 2021).

Patiënten mogen niet starten met sarilumab bij:

• neutrofielenaantal < 2 x 10⁹/l
• bloedplaatjesaantal < 150 x 10³/µl
• ALAT-waarde of ASAT-waarde > 1,5 x ULN (SmPC, 2021)

Wat is het advies bij een verminderde nier- of leverfunctie?

Bij patiënten met een lichte tot matige nierfunctiestoornis is geen dosisaanpassing nodig. Sarilumab is niet onderzocht bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis.

De veiligheid en werkzaamheid van sarilumab zijn niet onderzocht bij patiënten met een leverfunctiestoornis, waaronder patiënten met positieve serologie-uitslag voor HBV of HCV (SmPC, 2021).

Wat is het advies bij zwangerschap en lactatie?

Vruchtbare vrouwen moeten adequate anticonceptieve maatregelen nemen gedurende én tot ten minste 3 maanden na de therapie. Vrouwen mogen sarilumab niet tijdens de zwangerschap gebruiken, tenzij de klinische toestand van de vrouw behandeling met sarilumab noodzakelijk maakt. Ook gebruik tijdens borstvoeding wordt ontraden (SmPC, 2021). 

Sarilumab behoort tot de biologische DMARDs en is een alternatief voor patiënten die niet reageren op of intolerant zijn voor één of meer conventionele DMARDs (methotrexaat, leflunomide of sulfasalazine).

Welke plaats heeft sarilumab in de NVR richtlijn?

De NVR-richtlijn Reumatoïde artritis (2019) geeft aan dat na het falen van één of meer csDMARDs een biologische DMARD (TNF-alfa remmers, abatacept, rituximab, IL6-remmers of anakinra) of een JAK-remmer in aanmerking komt. Patiëntfactoren, bestaande ervaring en kosten bepalen de keuze van het middel (NVR, 2019).

Wat zijn de kosten?

Sarilumab kost in een dosering van 200 mg per 2 weken ongeveer € 12.900 per jaar. Ter vergelijking: adalimumab kost in een dosering van 40 mg per 2 weken ongeveer € 9.200 per jaar. Tocilizumab, de andere IL6-remmer, kost in een dosering van 162 mg per week ongeveer € 14.100 per jaar (FK, 2021). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

Sarilumab wordt in Nederland alleen via ziekenhuizen verstrekt en vergoed als add-on-geneesmiddel.

Sarilumab is beschikbaar als injectievloeistof voor subcutane toediening in een voorgevulde wegwerpspuit en pen. De aanbevolen dosering is eenmaal per 2 weken 200 mg. Bij patiënten met neutropenie, trombocytopenie en verhoogde leverenzymwaarden kan de arts de dosering (tijdelijk) verlagen naar 150 mg eenmaal per 2 weken (SmPC, 2021).

Welke controles voorafgaand aan en tijdens de behandeling zijn nodig?

Behandelaars moeten voorafgaand aan de behandeling patiënten beoordelen op risicofactoren voor tuberculose en onderzoeken op een latente infectie. Patiënten met latente of actieve tuberculose moeten worden behandeld met standaard antimycotica voordat de behandeling met sarilumab start.

Voor de start met sarilumab moet de behandelaar het neutrofielen- , bloedplaatjesaantal en het ASAT en ALAT bepalen.

4 tot 8 weken na de start van de behandeling controleert de behandelaar het aantal neutrofielen, bloedplaatjes en de lipiden-, ALAT en ASAT. De behandelaar controleert ASAT en ALAT daarna om de 3 maanden, de lipiden om de 6 maanden en de overige bepalingen volgens klinische beoordeling.

Patiënten moeten de behandeling met sarilumab staken bij:

• neutrofielenaantal < 0,5 x 10⁹/l
• bloedplaatjesaantal < 50 x 10³/µl
• ALAT-waarde > 5 x ULN (SmPC, 2021)

Patiënten moeten de behandeling onderbreken en later voortzetten in een lagere dosering bij:

• neutrofielenaantal 0,5 - 1 x 10⁹/l
• bloedplaatjesaantal 50 - 100 x 10³/µl
• ALAT-waarde >3 tot 5 x ULN (SmPC, 2021)

Incidenten met nieuwe geneesmiddelen? Meld deze bij Voorkomen Medicatie-Incidenten.

Sarilumab is een immunosuppressivum. Het bindt en blokkeert de interleukine-6-receptor. IL-6 speelt een belangrijke rol bij het ontstekingsproces bij RA. Door blokkade van de receptor verminderen de ontsteking en andere symptomen van RA (Assessment report, 2017).

• De langetermijnveiligheid van sarilumab wordt verder geëvalueerd in een fase-3 en fase-4 studie (Clinicaltrials.gov, 2020).
• Fase-2 studies onderzoeken het gebruik van sarilumab bij kinderen en adolescenten met juveniele idiopathische artritis en systemische juveniele artritis. Hierbij wordt ook gekeken naar de effectiviteit en langetermijnveiligheid van sarilumab in deze patiëntengroep (Clinicaltrials.gov 2021, Sanofi, 2021).
• Het gebruik van sarilumab bij COVID-19 wordt onderzocht (Clinicaltrials.gov 2021).

• Artikelen (Geneesmiddelenbulletin)
• Beoordelingsrapporten (Zorginstituut Nederland)
• Farmacotherapeutisch Kompas (Zorginstituut Nederland)
• Gemelde bijwerkingen (Bijwerkingencentrum Lareb)
• Medicatie-incidenten (VMI)
• Medicijnkosten (Zorginstituut Nederland)
• Officiële productinformatie en bijsluiter (CBG)
• Patiëntervaringen (IVM)

Neem contact op