EHPOR: Terughoudendheid DOAC's bij kwetsbare ouderen

Het Expertisecentrum PHarmacotherapie bij OudeRen (EPHOR) heeft een geneesmiddelenbeoordeling gedaan voor de direct werkende orale anticoagulantia (DOAC's) in vergelijking met vitamine K-antagonisten (VKA’s) (EPHOR, 2016). EPHOR vergeleek alle DOAC's met acenocoumarol als referentiemiddel. Ook fenprocoumon en - het niet in Nederland geregistreerde - warfarine betrok EPHOR in de onderlinge vergelijking van de middelen.

Conclusie EPHOR

EPHOR concludeert dat meer klinische studies en praktijkonderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van DOAC's bij kwetsbare ouderen noodzakelijk zijn om de balans tussen de effectiviteit en veiligheid goed te kunnen bepalen voor deze groep patiënten. Omdat voor DOAC's minder praktijkgegevens beschikbaar zijn dan voor VKA's, is het advies van EPHOR om terughoudend te zijn in het gebruik bij kwetsbare ouderen. De mening van de patiënt is belangrijk bij de keuze. Een bewuste keuze op basis van een specifiek profiel van de patiënt (de individuele kenmerken en wensen van de patiënt) door de voorschrijver, in overleg met de patiënt, is daarbij van groot belang (EPHOR, 2016).

EPHOR komt op basis van de uitgevoerde beoordeling tot de conclusie dat de DOAC's apixaban (Eliquis^®), dabigatran (Pradaxa^®) en rivaroxaban (Xarelto^®) geen duidelijke voor- of nadelen hebben ten opzichte van het referentiemiddel (acenocoumarol) voor toepassing bij de kwetsbare oude patiënt. Voor edoxaban (Lixiana^®) geeft EPHOR aan dat er "sterk negatieve overwegingen ten opzichte van het referentiemiddel zijn, waardoor het niet wordt geadviseerd en alleen bij hoge uitzondering met goede controle moet worden toegepast bij de kwetsbare oude patiënt" (EPHOR, 2016).

Belang voor de praktijk

Het in aantal patiënten belangrijkste indicatiegebied voor de DOAC's betreft de preventie van cerebrovasculair accident (CVA) en systemische embolie bij patiënten met atriumfibrilleren (AF). AF is een aandoening die met name voorkomt bij oudere patiënten en qua prevalentie toeneemt met de leeftijd (NHG, 2013). Rond 27% van de 65-plussers is kwetsbaar en dit aantal zal de komende jaren fors toenemen (SCP, 2011). Een substantieel deel van de (kwetsbare) ouderen krijgt dus te maken met atriumfibrilleren en met de preventie van de potentiële complicaties. Het advies van EPHOR om bij deze doelgroep terughoudend te zijn met DOAC's en het individuele profiel van de patiënt goed te bekijken is daarom van groot belang voor een veilige en effectieve inzet van DOAC's.

Methode

Voor de beoordeling van de verschillende middelen maakte EPHOR gebruik van bestaande data uit studies naar de middelen. Voor zover mogelijk bekeek EPHOR met name die resultaten voor de doelgroep oudere patiënten (veelal een leeftijd >75 jaar). De doelgroep oudere patiënten is niet altijd gelijk aan de doelgroep kwetsbare ouderen. EPHOR beoordeelde de kwaliteit van studie met wetenschappelijk gevalideerde beoordelingsinstrumenten (GRADE en AMSTAR). Subgroepanalyses naar ouderen boven de 75 jaar werden gebruikt, maar de betrouwbaarheid bleek soms een probleem. Dit kwam door onzekerheid over een gelijke verdeling over de verschillende subgroepen van factoren die de resultaten kunnen vertekenen. De vergelijking van de effectiviteit en veiligheid van de verschillende middelen werd daarnaast bemoeilijkt door onder andere het gebruik van verschillende statistische maten (relatieve risico, odds ratio en hazard ratio). Voor de definitieve beoordeling van de middelen gebruikte EPHOR een beoordelingsmodel dat zich richt op 6 belangrijke punten met als perspectief de oudere (kwetsbare) patiënt:

• werkzaamheid/effectiviteit
• veiligheid
• farmacokinetische beoordeling
• farmacodynamische beoordeling
• ervaring
• gebruiksgemak

Belangenverstrengeling

Het rapport meldt geen financiële belangenverstrengeling van de opstellers.

Bron

• EPHOR. Vitamine K-antagonisten en Niet-vitamine K Anticoagulantia. Juni 2016.
• NHG. NHG-Standaard Atriumfibrilleren. 2013.
• SCP. Kwetsbare ouderen. 19 januari 2011.