Case report: acute hepatitis door dabigatran intoxicatie

Porru et al. beschrijven in de International Journal of Hematology een 77-jarige man die zich presenteerde met hoesten en dyspnoe. De patiënt gebruikte onder andere dabigatran (Pradaxa^®).

 

Beschrijving patiënt

Een 77-jarige man werd opgenomen in het ziekenhuis vanwege hoesten en dyspnoe. Hij gebruikte sinds 8 maanden tweemaal daags 150 mg dabigatran na een ischemisch cerebrovasculair accident (CVA) bij atriumfibrilleren. Er was bij opname sprake van tachycardie die niet reageerde op intraveneuze toediening van digoxine. De score op de Glasgow Coma Scale was 5. Er was tevens een respiratoire acidose. Laboratoriumonderzoek toonde onder andere de volgende afwijkingen:

• geactiveerde tromboplastinetijd (aPTT): 58 sec (normaalwaarde: 20 tot 38 sec)
• geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (GFR): 53 ml/min
• aspartaat aminotransferase (ASAT): 440 U/l (normaalwaarde: 0 tot 53 U/l)
• alanine aminotransferase (ALAT): 548 U/l (normaalwaarde: 0 tot 35 U/l)
• gamma-transpeptidase (gamma-GT): 644 U/l (normaalwaarde: 0 tot 55 U/l)
• lactaat dehydrogenase (LDH): 1480 U/l (normaalwaarde: 208 tot 378 U/l)

Er was geen infectieuze oorzaak voor de afwijkende leverfunctiewaarden. Het echocardiogram toonde ernstig linkerventrikelfalen en een ejectiefractie van 25%. Op een CT-scan werd bilaterale pleurale en peri-hepatische effusie gezien.

In de eerste 24 uur verslechterden de nierfunctie en de stollingsparameters en waren er tekenen van leverschade. De doorgeschoten antistolling en acute hepatitis met coma konden alleen worden toegeschreven aan accumulatie van dabigatran. De bloedspiegel van dabigatran was 12 uur na de laatste dosering zeer hoog (989 ng/ml) en paste bij een kritieke overdosering.

Ter behandeling kreeg de patiënt een centraal veneuze lijn (voorafgegaan door 4 mg recombinant factor VIIa ter preventie van een ernstige bloeding). Een nierfunctievervangende behandeling in de vorm van continue veno-veneuze hemodiafiltratie (CVVDHF) volgde gedurende 57 uur.

Negen dagen na opname was de toestand van de patiënt significant verbeterd en waren ook de laboratoriumwaarden verbeterd.

 

Conclusies auteurs

Verminderde nierfunctie kan leiden tot accumulatie van dabigatran. Bij ouderen kan door dehydratie of een verslechtering van hartfalen een al afwijkende nierfunctie verder verslechteren. Bij deze patiënt was, op grond van zijn leeftijd en zijn nierfunctie, een dosering van tweemaal daags 110 mg geïndiceerd in plaats van tweemaal daags 150 mg. De auteurs menen dat er gegronde redenen zijn om aan te nemen dat dabigatran de oorzaak was van de ernstige klinisch toestand van de beschreven patiënt. Bij een chronische leverstuwing zijn de transaminasen zelden zo hoog als in deze casus. Daarnaast waren er hoge aPTT waarden en bleken deze uitstekend te correleren met zowel ASAT en ALAT.

Ten tijde van de beschreven casus was het antidotum voor dabigatran: idarucizumab (Praxbind^®) nog niet beschikbaar. Idarucizumab is officieel ook niet geïndiceerd voor de behandeling van een intoxicatie met dabigatran. Geactiveerde koolstof en hemodialyse lijken geschikte behandelopties bij een dabigatranintoxicatie, maar hiervoor bestaat nog weinig klinisch bewijs.

 

Belang voor de praktijk

De auteurs benadrukken het belang van het nauwkeurig bepalen van de dosering, vooral bij ouderen met een klinische conditie die een geneesmiddelenintoxicatie kan uitlokken. Zij wijzen er bovendien op dat een dabigatranintoxicatie niet altijd gepaard hoeft te gaan met een bloeding en dat het monitoren van de lever- en nierfunctie van belang is voor een veilig gebruik van dabigatran.

 

Mogelijke belangenverstrengeling

De auteurs maken geen melding van conflicterende belangen.

 

Bron

Porru M et al. Dabigatran overdose: a case report of acute hepatitis. Extracorporeal treatment. Int J Hematol 2016.