Rivaroxaban na kleine orthopedische ingrepen

Rivaroxaban (Xarelto^®) was non-inferieur aan enoxaparine bij de preventie van VTE bij immobiele patiënten na een kleine orthopedische ingreep aan de onderste ledematen.

Beschrijving studie

De PRONOMOS studie includeerde 3.604 volwassen patiënten die voor preventieve antistolling in aanmerking kwamen na een kleine orthopedische ingreep aan de onderste ledematen. De patiënten kregen een van de volgende behandelingen:

• eenmaal daags 10 mg rivaroxaban en een placebo injectie
• eenmaal daags enoxaparine subcutaan en een placebo tablet

De behandelduur was afhankelijk van de geplande duur van de immobilisatie en de voor het land geldende aanbevelingen. Aan het eind van de immobilisatieperiode ondergingen alle patiënten een echo om een asymptomatische proximale DVT uit te sluiten.

Resultaten

De primaire uitkomstmaat was een combinatie van symptomatische distale of proximale DVT, longembolie, sterfte door VTE of een gediagnosticeerde asymptomatische proximale DVT aan het eind van de studie. Deze uitkomst trad op bij 4 (0,2%) patiënten met rivaroxaban en bij 18 (1,1%) patiënten met enoxaparine (RR=0,25; 95%BI=0,09 tot 0,75). Grote bloedingen of klinisch relevante kleinere bloedingen traden op bij respectievelijk 1,1 en 1,0% van de patiënten (RR=1,04; 95%BI=0,55 tot 2,00). De mediane behandelduur bedroeg 28,6 (±14,3) dagen, de mediane follow-up 59 dagen.

Discussie

Het aantal geïncludeerde patiënten was aanzienlijk minder dan de geplande 4.400. De werving van patiënten verliep trager dan verwacht. Dit had consequenties voor de houdbaarheid van de studiemedicatie. De stuurgroep en de sponsor besloten daarom eerder te stoppen met de inclusie. Op basis van de studie is het verschil in werkzaamheid tussen enoxaparine en rivaroxaban niet nauwkeurig te schatten. Dit komt enerzijds door het kleine aantal events en anderzijds door het eerder stoppen van de studie vanwege trage inclusie. Daarnaast kunnen er verschillen zijn opgetreden tussen landen en artsen bij het beoordelen van de noodzaak van tromboseprofylaxe. Verder geven de onderzoekers aan dat de patiënten in de studie relatief jong en gezond waren. Hierdoor is het extrapoleren van de resultaten naar een oudere patiëntengroep niet mogelijk.

Belang voor de praktijk

In Nederland krijgen patiënten die een kleine orthopedische ingreep aan een been ondergaan niet standaard antistolling. Na een geplande grote ingreep, zoals het plaatsen van een knie- of heupprothese is dit wel het geval. LMWH heeft in die gevallen de voorkeur. Alternatieven zijn apixaban, dabigatran, fondaparinux of rivaroxaban.

Mogelijke belangenverstrengeling

De studie is gefinancierd door de Centre Hospitalier Universitaire de Saint-Etienne en door Bayer. Diverse auteurs melden financiële banden met verschillende farmaceutische bedrijven, waaronder de registratiehouder van rivaroxaban.

Bron

Samama CM et al. Rivaroxaban of enoxaparin in nonmajor orthopedic surgery. N Engl J Med. 2020 Mar 29.

Nederlandse Internisten Vereniging. Multidisciplinaire richtlijn Antitrombotisch beleid. Utrecht: NIV, 2016.