DOAC’s en fenprocoumon: voor het eerst vergeleken

De direct werkende orale anticoagulantia (DOAC’s) blijken in een retrospectieve observationele studie beter qua effectiviteits- en veiligheidsprofiel dan de vitamine K-antagonist (VKA) fenprocoumon (Marcoumar^®). De studie vergeleek apixaban (Eliquis^®), dabigatran (Pradaxa^®) en rivaroxaban (Xarelto^®) met fenprocoumon bij patiënten met atriumfibrilleren. 

Resultaten

De onderzoekers maakten gebruik van gegevens uit de database van het ‘Institute for Applied Health Research’ in Duitsland. In deze database zijn de geanonimiseerde gegevens opgenomen van 6,7 miljoen patiënten van circa 70 ziektekostenverzekeraars. Het onderzoek includeerde de gegevens van 61.205 patiënten. Deze patiënten startten in de periode 2013-2015 met apixaban (16,5%), dabigatran (8,4%), fenprocoumon (38,9%) of rivaroxaban (36,2%) in verband met atriumfibrilleren. De gemiddelde follow-up varieerde per geneesmiddel en liep uiteen van 306 dagen (apixaban) tot 362 dagen (fenprocoumon).

Het risico op beroerte of systemische embolie was bij elke individuele DOAC significant lager dan bij fenprocoumon. Het risico op sterfte was lager voor dabigatran in vergelijking tot fenprocoumon. Het sterfterisico bij gebruik van apixaban en rivaroxaban was vergelijkbaar met fenprocoumon. Het risico op grote bloedingen ten opzichte van fenprocoumon was significant lager voor apixaban en dabigatran en vergelijkbaar voor rivaroxaban. Alle DOAC’s hadden een significant lager risico op intracraniële bloedingen dan fenprocoumon. Apixaban had als enige DOAC ook een lager risico op gastro-intestinale bloedingen.

Een aanzienlijk deel van de patiënten kreeg een verlaagde dosering van de hen voorgeschreven DOAC. Dit varieerde van 28% van de patiënten die rivaroxaban gebruikten tot 51% van de dabigatrangebruikers. Patiënten met een aangepaste dosering waren ouder en hadden meer comorbiditeit. Het gebruik van verlaagde doseringen gaf in het algemeen een vergelijkbaar of verlaagd risico op effectiviteits- en veiligheidseindpunten ten opzichte van fenprocoumon. Uitzondering hierop was een verhoogd risico op sterfte door alle oorzaken en op gastro-intestinale bloedingen bij gebruik van verlaagde doseringen van rivaroxaban.

Discussie

De onderzoekers geven enkele beperkingen aan van de studie, zoals het ontbreken van gegevens over de International Normalized Ratio (INR) voor gebruikers van fenprocoumon. Ook gegevens over de nierfunctie en therapietrouw zijn niet bekend. Hoewel de onderzoekers uitgebreid gecorrigeerd hebben voor verschillen tussen patiënten bij de start van de studie, kunnen zij niet uitsluiten dat er toch nog vertekening kan zijn opgetreden. Door de omvang van de studie zal eventuele vertekening echter nauwelijks invloed hebben op de resultaten van de studie. Daarnaast is opvallend dat de gunstiger resultaten voor de DOAC’s met name lijken te berusten op de preventie van hemorragische CVA’s en in veel mindere mate op de preventie van ischemische CVA’s.

Belang voor de praktijk

Eén van de beperkingen van de registratiestudies bij atriumfibrilleren is dat ze de DOAC’s vergeleken met de niet in Nederland verkrijgbare VKA warfarine. Dat beperkte de toepasbaarheid van de resultaten op de Nederlandse situatie. Deze studie van Hohnloser et al. is daarom een goede aanvulling op de reeds bekende data. Echter, cijfers van de trombosediensten laten zien dat 21,2% van de patiënten fenprocoumon gebruikt en de overige 78,7% acenocoumarol (FNT, 2016). Ondanks dat de cijfers van de FNT niet specifiek voor de indicatie atriumfibrilleren gelden, lijken ze de toepasbaarheid van de studie van Hohnloser op de Nederlandse situatie wat te beperken. Om echt uitspraken te kunnen doen voor de Nederlandse situaties zijn prospectieve gerandomiseerde studies die de DOAC’s vergelijken met acenocoumarol en fenprocoumon zeer gewenst.

Mogelijke belangenverstrengeling

Bristol-Myers Squibb, registratiehouder van apixaban, en Pfizer financierden de studie. De onderzoekers ontvingen persoonlijke honoraria van diverse registratiehouders van DOAC’s.

Bron

• Hohnloser SH et al. Effectiveness and safety of non-vitamin K oral anticoagulants in comparison to phenprocoumon: data from 61,000 patients with atrial fibrillation. Thromb Haemost January 2018.
• FNT. Samenvatting Medische Jaarverslagen 2016.