DOAC’s versus LMWH bij kankerpatiënten

Direct werkende orale anticoagulantia (DOAC’s) zijn effectiever in het voorkomen van recidief veneuze trombo-embolie (VTE) bij kankerpatiënten dan laagmoleculairgewicht heparine (LMWH). Het risico op grote bloedingen is echter significant hoger bij gebruik van DOAC’s. Dit concluderen Li et al. op basis van een systematisch review en meta-analyse.

Resultaten

De onderzoekers includeerden 2 gerandomiseerde trials en 11 retrospectieve studies. Primaire eindpunten waren:

• de incidentie van recidief VTE binnen 6 maanden
• de incidentie van grote bloedingen binnen 6 maanden

Door de grote verschillen tussen de retrospectieve studies was een statistische analyse op samengevoegde gegevens van deze studies niet mogelijk. Op één na was er bij alle retrospectieve studies een lagere incidentie van recidief VTE bij gebruik van DOAC’s in vergelijking met LMWH. De resultaten voor grote bloedingen waren te verschillend om betrouwbare uitspraken te kunnen doen. Twee studies bij patiënten met gastro-intestinale en gynaecologische maligniteiten lieten een hogere incidentie van grote bloedingen zien bij gebruikers van DOAC’s.

De meta-analyse omvatte gegevens uit de twee gerandomiseerde trials (HOKUSAI-Cancer en SELECT-D) met respectievelijk edoxaban (Lixiana^®) en rivaroxaban (Xarelto^®). Het aantal recidief VTE’s was lager bij DOAC’s ten opzichte van LMWH (in beide studies dalteparine), maar dit verschil was niet statistisch significant (relatief risico (RR)=0,65; 95% betrouwbaarheidsinterval (95%BI)=0,42 tot 1,01). Er traden significant meer grote bloedingen op bij gebruik van DOAC’s (RR=1,74, 95%BI=1,05 tot 2,88). Het aantal klinisch relevante kleinere bloedingen lag ook hoger voor DOAC’s ten opzichte van LMWH (RR=2,31, 95%BI=0,85 tot 6,28). Er was geen verschil in mortaliteit.

Discussie

De auteurs merken op dat de absolute risicoverschillen klein zijn. Voor recidief VTE is dit -3% en voor grote bloedingen +2% bij gebruik van DOAC’s. Zij benoemen als beperkingen van de studie het geringe aantal gerandomiseerde studies en het feit dat de meeste retrospectieve studies zijn uitgevoerd met rivaroxaban. Bovendien includeerden de studies weinig patiënten met hematologische maligniteiten en werden patiënten met een geschat hoog bloedingsrisico meestal uitgesloten van deelname. 

In de studie met edoxaban lijkt het verhoogde risico op grote bloedingen zich te beperken tot het bovenste deel van het maagdarmkanaal. De studie met rivaroxaban stopte tussentijds met de inclusie van patiënten met gastro-oesofageale kanker in verband met aanwijzingen voor een hoger dan verwacht aantal grote bloedingen in deze patiëntengroep. De enige retrospectieve studie die uitsluitend patiënten met gastro-intestinale kanker includeerde, rapporteerde een hogere incidentie van grote bloedingen.

Belang voor de praktijk

Deze review en meta-analyse geeft inzicht in de voor- en nadelen van DOAC’s bij kankerpatiënten. De auteurs stellen in de samenvatting dat DOAC’s effectiever zijn dan LMWH bij de preventie van recidief VTE. Dit is niet geheel in lijn met de door hen gevonden resultaten. Van de 11 observationele studies is in 9 studies de incidentie van recidief VTE wel lager, maar zonder dat duidelijk is in hoeverre deze lagere uitkomst op toeval berust (niet significant is). Eén van de 11 observationele studies heeft niet gekeken naar de primaire uitkomstmaat. Gepoolde analyses van de observationele studies bleken niet mogelijk. Het absolute risicoverschil gemeten op basis van de twee RCT’s bleek klein en het relatieve risicoverschil niet significant verschillend. Op dit moment zijn de DOAC’s in Nederland nog niet geregistreerd voor gebruik bij kankerpatiënten. De inzet van DOAC’s ter preventie van een recidief VTE bij patiënten met kanker is derhalve in Nederland niet aangewezen. De resultaten uit deze meta-analyse bieden daarbij geen gunstig perspectief.

Mogelijke belangenverstrengeling

De onderzoekers verklaren geen belangenverstrengeling te hebben.

Bron

Li A et al. Direct oral anticoagulant (DOAC) versus low-molecular-weight heparin (LMWH) for treatment of cancer associated thrombosis (CAT): A systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2018; S0049-3848(18): 30216-0.