Dabigatran versus acenocoumarol

In een retrospectieve studie, uitgevoerd door Korenstra et al. in een Nederlands ziekenhuis, leek dabigatran ten opzichte van acenocoumarol even effectief, maar significant veiliger bij patiënten met atriumfibrilleren (AF).

Resultaten

De onderzoekers analyseerden retrospectief de gegevens van 766 patiënten met AF (383 per geneesmiddelgroep), die tussen 2010 en 2013 startten met dabigatran of acenocoumarol in verband met atriumfibrilleren. De onderzoekers corrigeerden voor het niet-gerandomiseerde design van de studie door middel van “propensity score matching”.

Er was geen significant verschil voor het primaire eindpunt, de incidentie van beroerte of systemische embolie. De hazard ratio (HR) voor dabigatran versus acenocoumarol bedroeg 0,72 (95% betrouwbaarheidsinterval (BI): 0,20 tot 2,63). De HR voor het optreden van majeure bloedingen was 0,45 (95% BI: 0,22 tot 0,93) in het voordeel van dabigatran.

Discussie

Het uitvoeren van een retrospectief, en dus niet-gerandomiseerd, onderzoek heeft beperkingen, die hier deels zijn ondervangen door het toepassen van de “propensity score matching”.

De auteurs merken op dat de onderzoekspopulatie relatief gezond is gezien het verschil in CHA₂DS₂-VASc-score in de huidige studie ten opzichte van de RE-LY studie (1,7 versus 2,1).

Het aantal bloedingen in de acenocoumarolgroep was hoger dan verwacht op basis van de HAS-BLED score. Dit heeft mogelijk te maken met het feit dat de streefwaarde voor de International Normalized Ratio (INR) in Nederland - ten tijde van het onderzoek - 2,0 tot 3,5 bedroeg, terwijl dit internationaal 2,0 tot 3,0 is. Hiermee is de streefwaarde ook hoger dan in de trials waarin dabigatran vergeleken wordt met warfarine.

Belang voor de praktijk

Dabigatran zou - volgens de auteurs - een veilig en effectief alternatief kunnen zijn voor een vitamine K antagonist voor bepaalde patiëntengroepen. Ondanks dat de auteurs op verschillende wijzen hebben geprobeerd (potentiële) confounders te vermijden of te elimineren, kleven er enkele methodologische beperkingen aan de studie zoals het niet gerandomiseerde, niet geblindeerde, niet prospectieve karakter van de studie. Daarnaast betreft het een studie uitgevoerd in slechts één centrum en zoals de auteurs ook zelf melden met een relatief kleine steekproefgrootte. Een positief aspect van deze studie is dat het gegevens betreft van Nederlandse patiënten en daarmee de Nederlandse - in de wereld vrij unieke - situatie met trombosediensten die de zorg voor vitamine K-gebruikers aansturen.

Op dit moment geeft de NHG-Standaard Atriumfibrilleren (2013) nog altijd de voorkeur aan vitamine K antagonisten vanwege de jarenlange ervaring die is opgedaan wat betreft effectiviteit en veiligheid. Voor de DOAC’s zijn er nog geen gegevens beschikbaar over de effectiviteit en veiligheid op de lange termijn, met name niet bij gebruik door patiënten met multipele comorbiditeit in de huisartsenpraktijk

Belangenverstrengeling

Boeringer Ingelheim BV financierde de kosten voor deze Open Access publicatie. Twee van de auteurs melden het ontvangen van persoonlijke honoraria en subsidies van onder andere Boehringer Ingelheim, de registratiehouder van dabigatran.

Bron

• Korenstra et al. Effectiveness and safety of dabigatran versus acenocoumarol in ‘real-world’ patients with atrial fibrillation. Europace. 2016 Feb. pii: euv397.
• NHG. NHG-Standaard Atriumfibrilleren. 2013.