Dabigatran versus rivaroxaban in ‘real life’

Eenmaal daags rivaroxaban (Xarelto^®) 20 mg is geassocieerd met een significante toename in intra- en extracraniële bloedingen in vergelijking met tweemaal daags dabigatran (Pradaxa^®) 150 mg bij patiënten met atriumfibrilleren. Dit is de conclusie van een studie door Graham et al.

Resultaten

De retrospectieve cohortstudie vergeleek rivaroxaban met dabigatran met als primaire eindpunten trombo-embolische beroerte, intracraniële en majeure extracraniële bloedingen en sterfte. Het cohort bestond uit 118.891 nieuwe gebruikers van dabigatran of rivaroxaban. De patiënten waren ten minste 65 jaar oud en gebruikten dabigatran of rivaroxaban in verband met non-valvulair atriumfibrilleren. Gegevens waren afkomstig uit Medicare, een zorgverzekeringsprogramma in de Verenigde Staten van Amerika voor personen ≥ 65 jaar. Correctie voor eventuele baselineverschillen tussen dabigatran- en rivaroxabangebruikers vond plaats door gebruik van ‘propensity scores’.

In de rivaroxabangroep was sprake van een statistisch significante stijging van intracraniële bloedingen ten opzichte van dabigatran. De hazard ratio (HR) bedroeg 1,65 (95% betrouwbaarheidsinterval (95%BI)=1,20 tot 2,26). Dit gold ook voor majeure extracraniële bloedingen (HR=1,48; 95%BI=1,32 tot 1,67), waaronder majeure gastro-intestinale bloedingen (HR=1,40; 95%BI=1,23 tot 1,59). Er was geen verschil in trombo-embolische beroertes en in sterfte. Vergelijking tussen de verlaagde doseringen van beide geneesmiddelen (tweemaal daags 75 mg voor dabigatran versus eenmaal daags 15 mg voor rivaroxaban) liet hetzelfde patroon zien.

Subgroepanalyse liet zien dat het verhoogde risico op gastro-intestinale bloedingen bij gebruik van rivaroxaban afnam bij stijgende leeftijd. Het risico op sterfte nam onder rivaroxabangebruikers significant toe bij een leeftijd ≥ 75 jaar en bij een CHADS₂-score > 2.

Discussie

Op dit moment zijn er nog weinig studies die de DOAC’s onderling vergelijken. Zoals de auteurs opmerken, is het niet te verwachten dat er gerandomiseerde prospectieve trials komen die de verschillende middelen direct met elkaar vergelijken. Informatie zal derhalve moeten komen uit vergelijkende retrospectieve of prospectieve cohortstudies, gebaseerd op bestaande praktijkdata, zoals ook in deze studie is gebeurd. Dergelijke studies hebben vanzelfsprekend nadelen, zoals het optreden van confounding. De belangrijkste beperking van deze studie was de korte follow-up van patiënten. De gemiddelde follow-up was minder dan 4 maanden, terwijl bij de indicatie atriumfibrilleren in principe een levenslange gebruiksduur geldt. De resultaten van de huidige studie zullen dan ook met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden.

Belang voor de praktijk

Medisch specialisten schrijven in toenemende mate directe orale anticoagulantia (DOAC) voor. Kortgeleden heeft het NHG een standpunt uitgebracht waarin zij aangeeft dat DOAC’s voortaan als gelijkwaardig aan vitamine-K antagonisten beschouwd kunnen worden. Dit betekent waarschijnlijk dat ook huisartsen vaker DOAC’s zullen gaan doorschrijven en wellicht in de toekomst ook zullen gaan voorschrijven. Inzicht in de voor- en nadelen van de verschillende DOAC’s is dan gewenst om tot een juiste keuze voor de patiënt te komen.

Belangenverstrengeling

De studie is uitgevoerd als onderdeel van het SafeRx project: een gezamenlijk initiatief van de ‘Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)’ en de US Food and Drug Administation (FDA). De financiering vond plaats door beide organisaties op basis van een onderlinge financieringsovereenkomst.

Bron

• Graham DJ et al. Stroke, bleeding, and mortality risks in elderly medicare beneficiaries treated with dabigatran or rivaroxaban for nonvalvular atrial fibrillation. JAMA Intern Med. 2016.
• NHG. NHG-Standpunt Anticoagulantia. Cumarinederivaten en DOAC’s voortaan gelijkwaardig. September 2016.