Apixaban bij patiënten met kanker

Apixaban (Eliquis^®) is non-inferieur aan LMWH dalteparine voor de behandeling van VTE bij patiënten met kanker. Het risico op bloedingen is niet verhoogd. Dat blijkt uit een studie van Agnelli et al. 

Beschrijving studie

De Caravaggio studie includeerde 1.155 volwassen patiënten met kanker en een nieuw-gediagnosticeerde VTE. De patiënten kregen een van de volgende behandelingen:

• tweemaal daags 10 mg apixaban gedurende 10 dagen, gevolgd door tweemaal daags 5 mg apixaban
• dalteparine subcutaan, eenmaal daags 200 IE/kg lichaamsgewicht gedurende de eerste maand, gevolgd door eenmaal daags 150 IE/kg lichaamsgewicht

De behandelduur was 6 maanden.

Resultaten

De primaire uitkomstmaat was recidief VTE. Deze trad op bij 5,6% van de patiënten met apixaban en bij 7,9% van de patiënten met dalteparine (HR=0,63; 95%BI=0,37 tot 1,07). De primaire veiligheidsmaat, grote bloedingen, trad op bij 3,8% van de patiënten met apixaban en bij 4,0% van de patiënten met dalteparine (HR=0,82; 95%BI=0,40 tot 1,69). Klinisch relevante kleinere bloedingen traden op bij 9,0% van de apixaban-gebruikers en bij 6,0% van de dalteparine-gebruikers (HR=1,42; 95%BI=0,88 tot 2,30).

Uit subgroepanalyses blijkt dat in de leeftijdsgroep boven 75 jaar het aantal recidief VTE en grote bloedingen lager ligt in de groep met dalteparine ten opzichte van de groep met apixaban. Het verschil tussen beide behandelingen is niet statistisch significant.

Discussie

De Caravaggio studie was een open-label trial. Dit kan tot bias leiden. De onderzoekers hebben dit ondervangen door de beoordeling van de uitkomstmaten te blinderen. Verder blijkt uit de time-to-event curve dat na 30 dagen behandeling het aantal events in de groep met dalteparine sterker toeneemt dan in de groep met apixaban. Mogelijk heeft dit te maken met de verlaging van de dosering van dalteparine na 1 maand.

Belang voor de praktijk

De richtlijn Antitrombotisch beleid (2016) adviseert bij patiënten met maligniteiten en VTE te kiezen voor een LMWH (NIV, 2016). Zeer recent verschenen internationale richtlijnen geven voor de behandeling van VTE bij patiënten met kanker naast LMWH ook edoxaban of rivaroxaban in overweging (Key, 2019; Konstantinides 2020). Studies met edoxaban of rivaroxaban toonden een hoger risico op grote bloedingen dan met dalteparine. Volgens de uitkomsten van de huidige studie geldt dit niet voor apixaban. In hoeverre ook apixaban in aanmerking komt voor behandeling van VTE bij patiënten met kanker moet blijken na actualisatie van de relevante richtlijnen.

Mogelijke belangenverstrengeling

De studie is gefinancierd door onder andere de fabrikant van apixaban. Diverse auteurs melden financiële banden met verschillende farmaceutische bedrijven, waaronder de registratiehouder van apixaban.

Bron

• Agnelli G et al. Apixaban for the treatment of venous thromboembolism associated with cancer. N Engl J Med 2020 Mar 29.
• Key NS. Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2019(38):496-520.
• Konstantinides SV et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2020; 41: 543-603.