NAVIGATE-ESUS studie

Behandeling met het direct werkende orale anticoagulans (DOAC) rivaroxaban (Xarelto^®) voorkomt recidief beroertes niet beter dan acetylsalicylzuur bij patiënten met een embolische beroerte met onbekende oorzaak. Het aantal bloedingen is echter significant hoger bij gebruik van rivaroxaban. Dit zijn de conclusies uit het voortijdig beëindigde NAVIGATE-ESUS onderzoek, waarover ook in november 2017 een nieuwsbericht verscheen op MedicijnBalans.

Resultaten

De onderzoekers randomiseerden 3.609 patiënten naar behandeling met eenmaal daags rivaroxaban 15 mg en een placebo voor acetylsalicylzuur. De controlegroep bestond uit 3.604 patiënten. Zij kregen eenmaal daags acetylsalicylzuur 100 mg en een placebo voor rivaroxaban. Patiënten konden deelnemen aan het onderzoek als ze 7 dagen tot 6 maanden voor het begin van het onderzoek een herseninfarct hadden doorgemaakt. Het herseninfarct mocht niet lacunair zijn. Ook mocht er geen verband zijn tussen het infarct en een extracraniële vaatatherosclerose met een vernauwing van ≥ 50%. Bovendien mochten patiënten geen aantoonbare cardiale oorzaak voor het herseninfarct hebben, zoals atriumfibrilleren.

De primaire uitkomstmaat was het optreden van een nieuwe beroerte of systemische embolie. Deze uitkomstmaat kwam voor bij 172 patiënten die rivaroxaban gebruikten. Van de gebruikers van acetylsalicylzuur kregen 160 patiënten een nieuwe beroerte of systemische embolie: Hazard Ratio (HR)=1,07; 95%betrouwbaarheidsinterval (95%BI)=0,87 tot 1,33. Er was geen verschil in effect op diverse secundaire uitkomstmaten, waaronder invaliderende beroerte, hartinfarct en sterfte. Grote bloedingen traden op bij 62 patiënten met rivaroxaban. Van de gebruikers van acetylsalicylzuur kregen 23 patiënten een grote bloeding: HR=2,72; 95%BI=1,68 tot 4,39. Daarnaast traden er bij de gebruikers van rivaroxaban meer andere bloedingen op dan bij gebruikers van acetylsalicylzuur. Dit waren onder andere

• levensbedreigende of fatale bloedingen
• intracraniële bloedingen
• klinisch relevante kleinere bloedingen

Discussie

Het onderzoek werd na bijna 3 jaar voortijdig beëindigd. De reden was dat dat het aantal bloedingen bij de gebruikers van rivaroxaban groter was zonder aantoonbaar minder herseninfarcten. Er zijn nog studies gaande die onderzoeken of andere DOAC's wel beter dan acetylsalicylzuur nieuwe beroertes voorkomen bij patiënten die al een herseninfarct hebben gehad.

Belang voor de praktijk

De resultaten van het beschreven onderzoek geven geen aanleiding tot het wijzigen van het huidige beleid in Nederland.

Mogelijke belangenverstrengeling

Diverse auteurs melden financiële banden met diverse farmaceutische bedrijven, waaronder de registratiehouder van de in de studie onderzochte DOAC.

Bron

Hart RG et al. Rivaroxaban for stroke prevention after embolic stroke of undetermined source. N Engl J Med 2018; 378:2191-2201.