Monotherapie biologische DMARD’s versus JAK-remmers

Biologische DMARD’s (bDMARD’s) en JAK-remmers zijn effectief als monotherapie bij patiënten met reumatoïde artritis. Het toevoegen van deze middelen aan conventionele synthetische DMARD’s (csDMARD’s) geeft echter betere behandelresultaten. Dat is de conclusie uit een systematische review die de effectiviteit van monotherapie met bDMARD’s en JAK-remmers onderzocht.

Studie-opzet

De onderzoekers includeerden studies met volwassen patiënten (leeftijd ≥ 18 jaar) met de diagnose RA waarin bDMARD’s of JAK-remmers als monotherapie vergeleken waren met placebo en/of csDMARD’s. De geïncludeerde DMARD’s zijn in 3 groepen verdeeld

• bDMARD’s: abatacept (ABA), adalimumab (ADA), certolizumab pegol (CZP), etanercept (ETN), sarilumab (SRL), tocilizumab (TCZ), anakinra (ANK) en sirukumab (SRK)
• JAK-remmers (tsDMARD’s): baricitinib (BARI) en tofacitinib (TOFA)
• csDMARD’s: methotrexaat (MTX), sulfasalazine (SSZ) en leflunomide

Resultaten

De onderzoekers includeerden 44 studies. Als uitkomstmaat is de ACR-respons gebruikt: het aandeel mensen dat een verbetering op de ACR-schaal gaf van 20, 50 of 70% ten opzichte van de score voor gebruik van het middel. De meest relevante resultaten zijn hieronder kort samengevat:

• Een groot aantal studies vond dat bDMARD’s (CZP, TCZ, ABA, SRK en ADA) en TOFA als monotherapie een significant betere ACR20/50/70 respons gaven vergeleken met placebo. Vergeleken met methotrexaat gaven de JAK-remmers (BARI en TOFA) als monotherapie een significant betere ACR20/50/70 respons.
• Van de combinatietherapieën is het meeste bekend over het combineren van een bDMARD of JAK-remmer met methotrexaat. Het combineren van een bDMARD met methotrexaat (ABA-MTX, ETN-MTX, TCZ-MTX) leidt tot betere effecten dan monotherapie met een bDMARD. Patiënten die BARI-MTX combinatietherapie kregen hadden significant meer kans op ACR20/50/70 respons dan MTX monotherapie maar de ACR responspercentages waren vergelijkbaar voor BARI-MTX combinatietherapie en BARI monotherapie.
• Andere combinaties van bDMARD’s of JAK-remmers met csDMARD’s zijn weinig of niet onderzocht. Een uitzondering is het combineren van etanercept met sulfasalazine. Dit is effectiever dan monotherapie.

Discussie

De systematische review heeft diverse beperkingen. Er zijn weinig directe vergelijkingen tussen de bDMARD’s/JAK-remmers onderling. Hierdoor is het niet bekend welke van deze middelen het meest effectief is. Verdraagbaarheid, acceptatie, veiligheid en kosten kunnen een rol spelen bij de keuze voor een bepaalde behandeling. De review geeft echter geen inzicht in deze factoren. De meeste patiënten waren csDMARD-naïef. Hierdoor blijft het onduidelijk of de gemeten effectiviteit van de combinatietherapie veroorzaakt is door de combinatie zelf of het toegevoegde csDMARD. Ook is dit niet in lijn met de internationale aanbevelingen bij de behandeling van RA, waarbij juist met een csDMARD wordt begonnen. Ten slotte zijn studies van slechte kwaliteit niet uitgesloten van de review. De studiekwaliteit is wel meegewogen bij het interpreteren van de resultaten.

Belang voor de praktijk

Deze review bevestigt dat zowel monotherapie met bDMARD’s/JAK-remmers als combinatietherapie van bDMARD’s/JAK-remmers met csDMARD’s effectief is bij patiënten met RA. De ‘European League Against Rheumatism (EULAR)’ adviseert op dit moment echter MTX als eerste keus bij de behandeling van RA. Bij onvoldoende effect bepaalt de ziekteprognose de volgende behandelstap. Als er geen ongunstige prognostische markers zijn (zoals auto-antilichamen, hoge ziekteactiviteit, vroege gewrichtserosies, falen van twee csDMARD’s) kan een andere csDMARD geprobeerd of toegevoegd worden. Als ongunstige prognostische markers aanwezig zijn, is het advies om een bDMARD of JAK-remmer toe te voegen aan de csDMARD. De uitkomsten van de systematische review zullen naar verwachting geen aanleiding zijn voor het aanpassen van het huidige beleid. Studies die de bDMARD’s en de JAK-remmers onderling vergelijken zijn nodig om te bepalen welke middelen de voorkeur hebben bij de behandeling van patiënten met RA.

Belangenverstrengeling

De review is gefinancierd door Pfizer, registratiehouder van de JAK-remmer tofacitinib.

Bron

Emery P et al. Efficacy of monotherapy with biologics and JAK inhibitors for the treatment of rheumatoid arthritis: a systematic review. Adv Ther 2018;35(10):1535-1563.