Apixaban bij kankerpatiënten

Gebruik van apixaban (Eliquis^®) voorkomt significant meer veneuze trombo-embolieën bij patiënten met kanker dan placebo. Dit gaat echter gepaard met een groter aantal bloedingen. Dit is de belangrijkste conclusie van de AVERT-studie die is gepubliceerd in de New England Journal of Medicine (Carrier, 2018).

Resultaten

De AVERT-studie onderzocht het effect van apixaban bij 563 poliklinische patiënten die startten met chemotherapie voor een periode van ten minste 3 maanden in verband met:

• een nieuw gediagnosticeerde kanker of
• progressie van een bestaande kanker na een gehele of gedeeltelijke remissie

Deelnemers aan de studie moesten bovendien een middelhoog tot hoog risico op een veneuze trombo-embolie hebben. De onderzoekers gebruikten de Khorana-score om dit risico te schatten (Khorana, 2008). De Khorana-score loopt van 0 tot 6, waarbij een hogere score een hoger risico weergeeft. 288 patiënten kregen apixaban tweemaal daags 2,5 mg en 275 kregen placebo. Patiënten kregen de eerste dosis binnen 24 uur na de start met chemotherapie. De behandelperiode bedroeg 180 dagen, de follow-up 210 dagen.

De belangrijkste uitkomstmaat was het aantal veneuze trombo-embolieën dat optrad. Volgens de onderzoekers was er sprak van veneuze trombo-embolie als een patiënt

• een symptomatische of incidenteel vastgestelde proximale diepe veneuze trombose van de bovenste of onderste ledematen had
• een niet-fatale symptomatische of incidentele longembolie had
• overleed door een longembolie

De belangrijkste uitkomstmaat trad op bij 4,2% van de gebruikers van apixaban en bij 10,2% van de gebruikers van placebo. De hazard ratio (HR) was 0,41 (95% betrouwbaarheidsinterval (95%BI)=0,26 tot 0,65). De belangrijkste uitkomstmaat voor veiligheid was grote bloedingen. Grote bloedingen kwamen voor bij 3,5% van de apixabangebruikers en bij 1,8% van de placebogebruikers (HR=2,0; 95%BI=1,01 tot 3,95).

Discussie

Het verschil in grote bloedingen kwam vooral door een verschil in gastro-intestinale bloedingen, hematurie en gynaecologische bloedingen. Grote bloedingen deden zich ook voornamelijk voor bij patiënten met gastro-intestinale of gynaecologische kanker.

De onderzoekers geven aan dat preventie van trombo-embolie idealiter een gunstig effect zou moeten hebben op de sterfte. Er was echter geen verschil in overleving tussen de groepen. De onderzoekers wijten dit aan het design van de trial en de te kleine omvang van de studie. Zij verklaren dit bovendien door het feit dat veel patiënten in de studie een gevorderd stadium van kanker hadden. De belangrijkste doodsoorzaak in de studie was kanker.

Belang voor de praktijk

Patiënten met kanker hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van veneuze trombo-embolieën. Dit gaat onder andere gepaard met een negatief effect op de kwaliteit van leven en een grotere sterfte. Het optreden van grote bloedingen heeft echter eveneens een negatieve invloed op de kwaliteit van leven en op sterfte. Het hogere risico op bloedingen bij gebruik van apixaban lijkt vooralsnog niet op te wegen tegen de vermindering van het aantal VTE's bij kankerpatiënten met chemotherapie.

Mogelijke belangenverstrengeling

De studie werd gefinancierd door de Canadian Institutes of Health Research en door Bristol-Myers Squibb-Pfizer Alliance. Diverse auteurs melden financiële banden met diverse farmaceutische bedrijven, waaronder de registratiehouder van apixaban.

Bron

• Carrier M et al. Apixaban to Prevent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer. N Engl J Med. 4 december 2018.
• Khorana AA et al. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood. 2008;111(10):4902-7.