Melden van vaccinincidenten maakt het vaccinatieproces veiliger

Bij grootschalige vaccinatiecampagnes, zoals die tegen COVID-19, gaan soms dingen fout. In de pers en op social media verschenen hierover verschillende berichten. Zo weten we dat de gebruikte naaldjes te kort waren voor mensen met overgewicht, dat een aantal mensen een dubbele dosis vaccin heeft gekregen en dat een vrouw die voor een coronatest kwam geen test kreeg maar gevaccineerd werd. Vorige maand verscheen nog het bericht dat er vier mensen met AstraZeneca zijn gevaccineerd, terwijl dit Moderna had moeten zijn. 

Vaccinincidenten uit de ziekenhuizen

Om een beeld te krijgen wat er misgaat bij het vaccineren in het algemeen, heeft VMI de bij haar gemelde vaccinincidenten van de afgelopen drie jaar in kaart gebracht. Deze 68 incidenten zijn allemaal afkomstig uit de ziekenhuizen. Eventuele incidenten van instellingen die veel vaccineren zoals consultatiebureaus, GGD’en en Centra voor Jeugd en Gezin ontbreken, omdat zij nog niet zijn aangesloten bij VMI.

De drie belangrijkste oorzaken van de incidenten zijn verwisselingen, een fout toedienmoment of een verstreken houdbaarheidsdatum van een vaccin.

• Bij een derde van de meldingen vond er een verwisseling plaats, waarvan bij bijna de helft een gelijkende verpakking of naam de genoemde oorzaak was. Voorbeeld hiervan is de verwisseling van Infanrix IPV^® met Infanrix Hexa^®. Een andere belangrijke oorzaak van verwisseling was onduidelijkheid in het vaccinatieschema. Dit betrof vooral Infanrix Hexa^® en Vaxelis^®. Mogelijke oorzaak hiervan is een verandering in het Rijksvaccinatieprogramma. Sinds 2019 wordt namelijk Vaxelis^® gebruikt als DKTP-Hib-Hepb vaccin in plaats van Infanrix Hexa^®.
• Bij bijna een derde van de meldingen vond een fout bij toedienen plaats. Bij ongeveer driekwart van deze meldingen klopte het moment van toediening niet. Dit betrof voornamelijk hepatitis B vaccins Fendrix^® en HBVAXPRO^® op de dialyseafdeling. Discrepanties tussen het voorschrijfsysteem van het ziekenhuis, het eigen voorschrijfsysteem van het dialysecentrum en de RIVM vaccinatiekaart zijn de meest genoemde oorzaken van deze incidenten.
• Bij bijna tien procent van de meldingen werd een vaccin toegediend met een verstreken houdbaarheidsdatum.

Ten slotte

In deze tijd waarin veel gevaccineerd wordt, roept VMI op om incidenten rondom het vaccineren bij ons te melden. VMI analyseert de meldingen en kan op basis daarvan effectieve verbeterpunten voorstellen, zodat het vaccinatieproces nog veiliger wordt. Bijwerkingen van de COVID-19 vaccins kun je melden bij Lareb.