Praktijkprikkel 2021/12 - Twee insulines tegelijk omzetten naar preferente producten

Het is risicovol om twee soorten insuline tegelijkertijd om te zetten naar een ander product zoals blijkt uit onderstaande melding.

Melding

Als gevolg van het preferentiebeleid van de zorgverzekeraar moet een apotheker twee insulines bij een patiënt omzetten. De langwerkende insuline Lantus^® moet de apotheker omzetten naar Abasaglar^® en de kortwerkende insuline Humalog^® naar insuline lispro Sanofi^®. Het dagschema is eenmaal daags 100 IE van de langwerkende insuline Abasaglar^® en driemaal daags, op geleide van de spiegels, de kortwerkende insuline lispro. De omzetting van beide insulines vindt op hetzelfde moment plaats. De apothekersassistent geeft een uitgebreide instructie. Ook bespreekt de patiënt de omzetting met zijn diabetesverpleegkundige. Desondanks verwisselt de patiënt beide insulines en spuit in plaats van 100 IE langwerkend insuline (Abasaglar^®), 100 IE kortwerkend insuline (insuline lispro Sanofi^®) in. De patiënt wordt erg beroerd. De glucosespiegel is niet te meten laag. Uiteindelijk herstelt patiënt volledig.

Achteraf vertelt de patiënt aan de apotheker dat hij nog nagevraagd had of de ‘gele insuline de Lantus’ is. De vraag is bevestigend beantwoord. Of dit gedaan is door de diabetesverpleegkundige of door de apothekersassistent weet de patiënt niet meer.

Bekijk de complete Praktijkprikkel via onderstaande button.

Praktijkprikkel

Een Praktijkprikkel is een korte beschrijving van een medicatie-incident met aanbevelingen voor de praktijk. Wil je de Praktijkprikkels ook ontvangen? Meld je dan aan via onze website.