Ertugliflozine is geregistreerd voor volwassenen met DM2:
voor monotherapie als metformine niet in aanmerking komt
voor combinatie met bloedglucoseverlagende middelen (SmPC, 2020).
Effectiviteit
De medicamenteuze behandeling van DM2 richt zich op regulering van de bloedglucosewaarden. Het doel van de behandeling is verminderen van eventuele klachten en voorkomen of vertragen van micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit. Niet-medicamenteuze adviezen (niet roken, voldoende lichaamsbeweging, afvallen bij BMI > 25 kg/m2, gezonde voeding) zijn de hoeksteen van de behandeling van DM2 (NHG, 2018).
Wat is het effect op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit?
Ertugliflozine geeft geen lager risico op macrovasculaire complicaties en mortaliteit dan placebo bij patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire aandoeningen. Dit is onderzocht in de VERTIS CV-studie. Het primaire eindpunt was een combinatie van cardiovasculaire sterfte, myocardinfarct en beroerte. Dit eindpunt kwam voor bij 11,9% van zowel de patiënten met ertugliflozine als placebo. Het verschil was niet statistisch significant: HR=0,97; 95,6% BI=0,85 tot 1,11 (Cannon, 2020)
Het effect van ertugliflozine op microvasculaire complicaties is niet bekend. Wilt u meer weten over de cardiovasculaire effecten van SGLT2-remmers? Lees dan de uitgebreide informatie over cardiovasculaire effecten.
Wat is het effect op het HbA1c?
Het effect van ertugliflozine op het HbA1c is afhankelijk van de dosering en andere bloedglucoseverlagende middelen die de patiënt gebruikt.
Als monotherapie verlaagt ertugliflozine 5 mg het HbA1c met 11 mmol/mol ten opzichte van placebo. Voor ertugliflozine 15 mg is dit 13 mmol/mol.
In combinatie met metformine verlaagt ertugliflozine 5 mg het HbA1c met 8 mmol/mol ten opzichte van placebo. Voor ertugliflozine 15 mg is dit 10 mmol/mol.
In combinatie met metformine verlaagt ertugliflozine 5 mg het HbA1c met 6 mmol/mol ten opzichte van de uitgangswaarde. Voor ertugliflozine 15 mg is dit 7 mmol/mol en voor glimepiride 8 mmol/mol. Ertugliflozine is daarmee non-inferieur aan glimepiride. Een kanttekening is dat de dosering glimepiride (3 mg) lager was dan de maximale dosering van 6 mg (Assessment report, 2018).
Er zijn een aantal zorgen over de langetermijnveiligheid:
Ketoacidose. Ertugliflozine en andere SGLT2-remmers geven mogelijk een verhoogd risico op ketoacidose. In sommige gevallen gaat het om ketoacidose zonder sterk verhoogde bloedglucosewaarden (euglykemische ketoacidose). Dit bemoeilijkt de diagnose. Bij ertugliflozine komt ketoacidose voor bij 0,01 tot 0,1% van de patiënten (SmPC, 2020).
Amputaties. SGLT2-remmer canagliflozine verhoogt mogelijk het risico op amputaties van onderste ledematen, vooral van tenen (Neal, 2017). Het is niet duidelijk of dit een groepseffect is van SGLT2-remmers. Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over amputaties.
Fracturen. SGLT2-remmer canagliflozine verhoogt mogelijk het risico op fracturen (Neal, 2017). Het is niet duidelijk of dit een groepseffect is van SGLT2-remmers.
Fournier-gangreen. Er zijn postmarketingmeldingen van fournier-gangreen bij zowel vrouwen als mannen die ertugliflozine of andere SGLT2-remmers gebruiken. Fournier-gangreen is een zeldzame, maar ernstige en mogelijk levensbedreigende infectie. Het is niet bekend hoe vaak het voorkomt bij gebruik van ertugliflozine (SmPC, 2020).
Ertugliflozine is onderworpen aan aanvullende monitoring. Het CBG verzoekt patiënten en zorgverleners extra alert te zijn op bijwerkingen en deze te melden (SmPC, 2020).
Wat zijn belangrijke bijwerkingen?
De meest voorkomende bijwerkingen van ertugliflozine zijn vulvovaginale mycotische infecties en andere genitale mycotische infecties bij vrouwen. Dit komt bij meer dan 10% van de patiënten voor. Bijwerkingen die bij 1 tot 10% van de patiënten voorkomen, zijn onder andere balanitis door candida en andere genitale mycotische infecties bij mannen, volumedepletie, toename in de hoeveelheid urine, vaker plassen en dorst (SmPC, 2020).
Hoe vaak komen hypoglykemieën voor?
Ertugliflozine veroorzaakt zelf geen hypoglykemieën, omdat het geen effect heeft op de insuline-afgifte. Gebruikt de patiënt ertugliflozine in combinatie met een middel dat hypoglykemieën kan veroorzaken? Dan is de kans op hypoglykemieën wel groter (SmPC, 2020).
Wat is het effect op het lichaamsgewicht?
Ertugliflozine verlaagt het lichaamsgewicht met 1,6 tot 2,2 kg ten opzichte van placebo. Ten opzichte van glimepiride verlaagt ertugliflozine het lichaamsgewicht met 3,9 kg (5 mg) en 4,3 kg (15 mg) (Assessment report, 2018).
Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?
Ertugliflozine geeft een risico op volumedepletie en daardoor ook op bloeddrukdaling. Voorschrijvers moeten daarom de volumestatus controleren voor de start met ertugliflozine en tijdens de behandeling. Dit geldt in het bijzonder voor:
patiënten met eGFR < 60 ml/min
patiënten ≥ 65 jaar
patiënten met diuretica
patiënten met antihypertensiva en een geschiedenis van hypotensie (SmPC, 2020).
Ertugliflozine verhoogt mogelijk de kans op ketoacidose. Voorschrijvers moeten daarom voorzichtig zijn met ertugliflozine bij patiënten met een verhoogd risico op ketoacidose:
patiënten met een lage bètacelfunctiereserve (bijvoorbeeld patiënten met lage C-peptide, LADA of voorgeschiedenis van pancreatitis)
patiënten met aandoeningen die leiden tot beperkte voedselinname of ernstige uitdroging
patiënten met verlaagde insulinedosering
patiënten met verhoogde insulinebehoefte als gevolg van een acute aandoening, operatie of alcoholmisbruik (SmPC, 2020).
Patiënten die zijn opgenomen in het ziekenhuis voor een grote chirurgische ingreep of ernstige acute aandoening moeten tijdelijk stoppen met ertugliflozine (SmPC, 2020).
Wat is het advies bij verminderde nierfunctie?
Bij patiënten met verminderde nierfunctie (geschatte creatinineklaring < 30 ml/min) wordt ertugliflozine afgeraden. Bij een verminderde nierfunctie is het risico op bijwerkingen groter. Ook is ertugliflozine minder werkzaam (KNMP, 2021).
Richtlijnen
Welke plaats heeft ertugliflozine in de NHG-richtlijn?
SGLT2-remmers hebben geen plaats in het medicamenteuze stappenplan in de NHG-Standaard. De standaard geeft de voorkeur aan metformine, SU-derivaten (bij voorkeur gliclazide) en (middel)langwerkende insuline (bij voorkeur NPH-insuline). Vanwege onduidelijkheden over de langetermijnveiligheid beveelt de standaard SGLT2-remmers niet aan (NHG, 2018).
Ertugliflozine was nog niet op de markt in Nederland toen de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2018) verscheen.
Welke plaats heeft ertugliflozine in de NIV-richtlijn?
De NIV-richtlijn Farmacotherapie bij Diabetes mellitus type 2 in de tweede lijn (2018) bespreekt de plaats van SGLT2-remmers bij patiënten die niet uitkomen met het NHG-stappenplan en zijn doorverwezen naar de internist.
Bij patiënten met HbA1c > 15 mmol/mol boven de streefwaarde ondanks metformine (en SU-derivaat) en eenmaal daags (basaal) insuline heeft intensiveren van de insulinebehandeling de voorkeur boven SGLT2-remmers. Intensiveren van de insulinebehandeling heeft ook de voorkeur bij:
Bij andere patiënten kan de arts een proefbehandeling met een SGLT2-remmer overwegen. De richtlijn adviseert geen SGLT2-remmers voor te schrijven aan patiënten met een amputatie in de voorgeschiedenis of symptomatisch perifeer vaatlijden (NIV, 2018).
Heeft een patiënt ondanks meermaal daags insulinetherapie onvoldoende glykemische controle? Dan is in sommige gevallen een proefbehandeling met SGLT2-remmers mogelijk. Een voorwaarde is dat het HbA1c > 10 mmol/mol boven de streefwaarde blijft, ondanks optimale titratie van insuline. SGLT2-remmers hebben geen plaats bij:
Ertugliflozine was nog niet op de markt in Nederland toen deze richtlijn verscheen.
Welke plaats heeft ertugliflozine in de NIV-richtlijn voor DM2 bij ouderen?
De NIV-richtlijn Natriumglucose-cotransporter 2 (SGLT2)-remmers bij de behandeling van ouderen met diabetes mellitus type 2 (DM2) (2018) adviseert SGLT2-remmers niet als standaardbehandeling bij 70-plussers. Alleen in individuele gevallen kan de arts een SGLT2-remmer overwegen. SGLT2-remmers hebben in ieder geval geen plaats bij:
eGFR < 60 ml/min
een duidelijk verhoogd risico op volumedepletie en bijwerkingen daarvan (bijvoorbeeld gebruik lisdiuretica of andere risicofactoren voor intravasculaire ondervulling)
bekende orthostatische klachten en/of een verhoogd valrisico
recidiverende genitale schimmelinfecties in de voorgeschiedenis (NIV, 2018).
Als de arts een SGLT2-remmer kiest, geeft de richtlijn de voorkeur aan dapagliflozine of empagliflozine boven canagliflozine. Dit is gebaseerd op het mogelijk verhoogde risico op fracturen en amputaties bij canagliflozine (NIV, 2018).
Ertugliflozine was nog niet op de markt in Nederland toen deze richtlijn verscheen.
Kosten en vergoeding
Wat zijn de kosten?
Ertugliflozine in de laagste onderhoudsdosering (5 mg) kost ongeveer € 580 per jaar. Dat is duurder dan metformine, gliclazide en NPH-insuline:
metformine kost ongeveer € 36 per jaar
gliclazide kost ongeveer € 47 per jaar (tabletten 30 mg) of ongeveer € 24 per jaar (tabletten 80 mg)
NPH-insuline kost ongeveer € 63 per jaar voor 10 eenheden per dag (FK, 2021)
Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.
Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?
Niet alle patiënten krijgen ertugliflozine vergoed. De vergoeding geldt alleen voor patiënten met metformine die geen SU-derivaat kunnen gebruiken (VWS, 2021). De fabrikant had ook vergoeding aangevraagd voor de combinatie met metformine en een SU-derivaat. Deze aanvraag is afgewezen, omdat ertugliflozine in deze combinatie niet is onderzocht (ZIN, 2018).
Aandachtspunten bij gebruik
Ertugliflozine is alleen als tablet beschikbaar voor oraal gebruik. Patiënten moeten ertugliflozine in de ochtend in te nemen, met of zonder voedsel. De aanbevolen dosering is eenmaal per dag 5 mg. De voorschrijver kan de dosis zo nodig verhogen tot eenmaal per dag 15 mg (SmPC, 2020).
Gebruikt een patiënt ertugliflozine in combinatie met een SU-derivaat of insuline? Dan kan het nodig zijn de dosis van het SU-derivaat of insuline te verlagen. Dit verlaagt de kans op hypoglykemieën (SmPC, 2020).
Het advies is voor de start van ertugliflozine en tijdens de behandeling de nierfunctie te monitoren. Is de nierfunctie lager dan 60 ml/min? Dan is het advies de nierfunctie vaker te controleren (SmPC, 2020).
SGLT2-remmers blokkeren de natrium-glucose-cotransporter 2 in de nieren. Deze transporter transporteert glucose uit de voorurine terug naar het bloed. Blokkade van deze transporter leidt tot meer glucose-excretie in de urine en daling van de bloedglucosespiegel (SmPC, 2020).
Wij gebruiken cookies om informatie over het gebruik van onze website te verzamelen om de inhoud te verbeteren. Door hieronder op “accepteren“ te klikken stem je in met het plaatsen en gebruik van al onze
cookies. Voor meer informatie verwijzen wij je naar ons cookiebeleid.
