LAMA’s zijn geregistreerd als onderhoudsbehandeling voor luchtwegverwijding bij patiënten met COPD. Tiotropium is als vernevelvloeistof (Respimat®) ook geregistreerd voor de onderhoudsbehandeling van astma (SmPC’s).
Effectiviteit
Het doel van de behandeling bij COPD is verminderen van de klachten en verbeteren van het inspanningsvermogen. Op langere termijn is het doel voorkomen of uitstellen van achteruitgang van de longfunctie, exacerbaties, invaliditeit en mortaliteit. Veranderingen van leefstijl, zoals stoppen met roken en meer bewegen, zijn de basis van het beleid (NHG, 2015).
Wat is het effect op de klachten?
Het effect van LAMA’s op klachten is gemeten met de TDI (maat voor benauwdheid) en SGRQ (maat voor klachten). Aclidinium, glycopyrronium en umeclidinium verbeteren de TDI in vergelijking met placebo met 0,8 tot 1,0 punt in registratiestudies (Assessment reports). De grens voor klinische relevantie is 1 punt verschil (Jones, 2014; EMA, 2012). De SGRQ verbeterde met 2,8 tot 4,7 punten in registratiestudies. De grens voor klinische relevantie is 4 punten verschil (Jones, 2014; EMA, 2012). Op basis van indirecte vergelijkingen lijkt er geen verschil te zijn tussen LAMA’s op TDI-score en SGRQ-score (Karabis, 2013; Ismaila, 2015).
Wat is het effect op de longfunctie?
Aclidinium, glycopyrronium en umeclidinium verhogen de dal-FEV1 met 97 tot 128 ml in vergelijking met van placebo (SmPC’s). De grens voor klinische relevantie is een verschil van 100 ml (Jones, 2014; EMA, 2012). Op basis van indirecte vergelijkingen lijkt er tussen LAMA’s geen verschil te zijn in het effect op longfunctie (Karabis, 2013; Ismaila, 2015).
LAMA’s hebben geen effect op het beloop van de geleidelijke achteruitgang van de longfunctie (NHG, 2015).
Wat is het effect op de exacerbaties?
Aclidinium, glycopyrronium en umeclidinium verlagen het risico op exacerbaties (SmPC’s; Ni, 2014; Ni, 2017, Wise, 2019). Hoe deze middelen zich verhouden tot tiotropium is onduidelijk, want er zijn weinig direct vergelijkende studies uitgevoerd. Van tiotropium is aangetoond dat het de exacerbatiefrequentie met 22% vermindert in vergelijking met placebo (Karner, 2014).
Wat is het effect op mortaliteit?
Aclidinium en glycopyrronium hebben geen klinisch relevante meerwaarde in vergelijking met tiotropium ten aanzien van mortaliteit (NHG, 2015). Cochrane-reviews laten zien dat aclidinium, umeclidinium en tiotropium de mortaliteit niet significant verlagen in vergelijking met placebo (Ni, 2014; Ni, 2017; Karner, 2014).
Veiligheid
Wat zijn belangrijke bijwerkingen?
De meest voorkomende bijwerkingen van LAMA's zijn droge mond, irritatie van mond en keelholte, hoest en hoofdpijn. Deze komen bij 1 tot 10% van de patiënten voor. De LAMA’s verschillen onderling niet in het optreden van bijwerkingen (Assessment report umeclidinium, 2014; Zorginstituut Nederland, 2015).
Wat is de langetermijnveiligheid?
Aclidinium en umeclidinium zijn onderworpen aan aanvullende monitoring. Het CBG verzoekt patiënten en zorgverleners extra alert te zijn op bijwerkingen en deze te melden (SmPC’s).
LAMA’s zijn vanwege hun anticholinerge effecten in verband gebracht met een hoger risico op cardiovasculair overlijden. Tiotropium lijkt geen verhoogd risico te geven (NHG, 2015). Onderzoek met aclidinium bij patiënten met cardiovasculaire risicofactoren toont geen verschil met placebo (Wise, 2019). Tot nu toe zijn er geen aanwijzingen voor verschillen tussen LAMA’s wat betreft de cardiovasculaire veiligheid.
Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?
LAMA’s mogen niet gebruikt worden voor de behandeling van acute bronchospasmen. Patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis, urineretentie of nauwe kamerhoekglaucoom moeten voorzichtig zijn bij het gebruik van LAMA's. LAMA’s hebben geen belangrijke interacties met andere middelen (SmPC’s).
Wat is het advies bij verminderde nierfunctie?
Patiënten met een verminderde nierfunctie kunnen aclidinium en umeclidinium gebruiken (SmPC’s).
Patiënten met een ernstig verminderde nierfunctie (geschatte creatinineklaring < 30 ml/min) moeten voorzichtig zijn met het gebruik van glycopyrronium. Deze patiënten kunnen mogelijk meer bijwerkingen ervaren (SmPC, 2020). Volgens de KNMP Kennisbank is aanpassing van de dosering glycopyrronium bij een ernstig verminderde nierfunctie niet nodig (KNMP, 2020).
Richtlijnen
Welke plaats hebben LAMA’s in de NHG-Standaarden?
Aclidinium en glycopyrronium hebben geen plaats in de behandeling van COPD volgens de NHG-Standaard COPD (2015). De reden is het ontbreken van een klinisch relevante meerwaarde in vergelijking met de bestaande langwerkende middelen. Ook ontbreken gegevens over de effectiviteit en bijwerkingen op de lange termijn. Tiotropium komt in aanmerking als kortwerkende middelen niet voldoen. De NHG-Standaard noemt umeclidinium niet, want dit middel was nog niet op de markt toen de standaard verscheen (NHG, 2015).
Aclidinium, glycopyrronium en umeclidinium zijn niet geregistreerd voor astma. Deze middelen hebben dan ook geen plaats in de NHG-Standaard Astma bij volwassenen (2020) en Astma bij kinderen (2015). Hoewel tiotropium als inhalatievloeistof wel geregistreerd is voor bronchusverwijdende onderhoudsbehandeling bij astma, heeft het ook geen plaats in beide NHG-Standaarden (NHG, 2020; NHG, 2015).
Welke plaats hebben LAMA’s in de GOLD-richtlijn?
De internationale GOLD-richtlijn Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2020) geeft geen voorkeur voor bepaalde LAMA’s (GOLD, 2020). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over de GOLD-richtlijn.
Kosten en vergoeding
Wat zijn de kosten?
De verschillende LAMA’s verschillen onderling weinig in kosten. Tiotropium (vloeistof) is de goedkoopste LAMA, deze kost als aerosol € 410 per jaar. Andere LAMA's kosten € 420 tot € 580 per jaar (FK, 2020). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.
Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?
LAMA’s worden volledig vergoed zonder aanvullende voorwaarden (Medicijnkosten, 2020).
Aandachtspunten bij gebruik
De dosering van LAMA’s is meestal eenmaal daags via een poederinhalator. Uitzondering is aclidinium dat een tweemaal daagse dosering heeft.
Aclidinium is alleen beschikbaar als multidose poederinhalator (Genuair®).
Glycopyrronium is alleen beschikbaar als singledose poederinhalator (Breezhaler®).
Tiotropium is beschikbaar als singledose poederinhalator (Handihaler®) en als soft mist inhalator (Respimat®).
Umeclidinium is alleen beschikbaar als multidose poederinhalator (Ellipta®).
Een goede inhalatietechniek is cruciaal voor de werking van de medicatie. Voor poederinhalatoren moeten patiënten in staat zijn voldoende krachtig en diep in te ademen (Broekhuizen, 2014). Wilt u meer weten? Kijk voor protocollen, filmpjes en gebruiksaanwijzingen op de website van Long Alliantie Nederland (LAN). Op de website Apotheek.nl vindt u ook inhalatie-instructies.
LAMA’s remmen het effect van acetylcholine door competitieve blokkade van muscarinereceptoren. Remming van deze receptoren leidt tot relaxatie van tracheale en bronchiale spieren. Hierdoor verwijden de luchtwegen (SmPC’s).
Toekomstige ontwikkelingen
Er zijn twee LAMA’s in onderzoek voor toediening via een vernevelapparaat: glycopyrrolaat en revefenacine. Glycopyrrolaat is door de FDA al goedgekeurd, maar niet door het EMA.
Voor tioptropium vindt onderzoek plaats naar een nieuw type poeder (Singh, 2018).
Let op: deze pagina wordt met ingang van januari 2021 niet meer onderhouden.
In onderstaande tabel staan de kosten voor LAMA’s. De kosten gelden voor een gebruiksduur van 1 jaar en gaan uit van de laagste onderhoudsdosering voor COPD.
De behandeling met een LABA kost € 92 tot € 362 per jaar. Combinatiepreparaten LABA/LAMA kosten per jaar € 516 tot € 612.
Verantwoording
De prijzen van de geneesmiddelen zijn afkomstig van www.farmacotherapeutischkompas.nl. De kosten zijn berekend voor 365 dagen. De kosten zijn inclusief BTW (9%) en exclusief het aflevertarief. De prijzen zijn van juli 2020.
Wij gebruiken cookies om informatie over het gebruik van onze website te verzamelen om de inhoud te verbeteren. Door hieronder op “accepteren“ te klikken stem je in met het plaatsen en gebruik van al onze
cookies. Voor meer informatie verwijzen wij je naar ons cookiebeleid.
